十四項護理核心制度[樣例5]-資料下載頁

　　

【正文】 合格率（%）=合格份數 檢查份數100% 標準值：95% 分值：100分檢控項目楣欄項目填寫完整、準確。書寫工整、字跡清楚、無錯別字、無涂改、無粘貼打補，頁面清潔整齊。書寫者簽全名，護士長每天檢查并簽全名，不得潦草或用代號。實習生書寫的報告須帶教老師審閱簽名（簽名方法：帶教老師/實習學生）。書寫的基本內容：出院、新入院病人的床號、診斷、手術、預術及特殊檢查治療及其它需要特殊交待的事項。檢查及評分方法病區質控組有計劃的檢查并登記，護理部質控組定期進行抽查，每次抽查10天，按檢查表中考核辦法評分。每頁≥95分為合格，每下降1%扣1分,最后護理部以平均得分及合格率雙重指標進行統計計算結果。計算方法病情報告合格率= 合格頁數 檢查頁數100% 標準值：95% 分值： 檢控項目.項目填寫齊全、準確。.符合衛生廳《病歷書寫規范》要求。.醫生、護士簽全名及執行時間。.書寫工整、字跡清楚。檢查及評分方法 同體溫表單（三）急救物品合格率 分值：100分 標準值：100% 評價標準；急救藥品的種類、數量符合規定，用后及時補充，無過期藥品。急救設備、藥品、物品專人管理、定位放置、定期檢查、保養維修，處于功能狀態。科室常用搶救包配置齊全、使用。評價方法：、設備、物品完好、清潔，處于功能狀態。、定點放置，定人管理，設備定期消毒。、設備及時補充、維修、保養。、器材定期檢查并登記簽字，每周不少于1次。注：（1）一般搶救藥品、物品包括：搶救車、搶救藥品、氧氣、吸引器、輸液架、皮膚消毒液、無菌棉簽、按壓板、止血帶、瓶套、砂輪、膠布、輸液器、注射器、吸痰管、吸氧管、壓舌板、開口器、舌鉗、手電筒、無菌手套。（2）特殊搶救物品：①氣管切開包必備科室：心外科、胸外科、重癥監護室、手術室。②急診科需另備：開胸包、開腹包、胸穿包、靜脈切開包（或深靜脈穿刺包）、導尿包、腰穿包、清創縫合包、除顫儀、心電監護儀、呼吸機（含氣管插管包全套）檢查及評分方法：（表5）以上項目隨時進行檢查，節假日前必查。按項目評價，以主要項目計算完好率。各級質控組隨時進行檢查并填寫報表。按檢查表中考核辦法評分。檢查表前5項計算完好率，完好率達100%者為合格，每下降1%扣2分，最后護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。計算方法：急救物品完好率＝急救物品完好件數 急救物品總件數100%（四）各種登記統計本書寫質量 分值：100分 標準值：100分評價標準：各種登統計應做到及時、準確、完整、不漏項，字跡工整頁面清潔，登記內容符合要求。（保存一年）評價方法：查對登記本、空氣消毒登記本，物品交接登記本、工休座談會記錄本、危重病人搶救登記本、病人意見本、不良事件登記本、業務學習登記本、護理查房登記本及護士長工作手冊等。檢查及評分方法（表8）病區質控組有計劃地檢查并登記，護理部質控組按計劃定期檢查。按月登記，一項未登記者扣10分，每本每項記錄不符合要求者扣5分。(五)規章制度執行情況 分值:100分 標準值：100分評價標準：護理人員了解制度內容，并能自覺執行。評價方法： 搶救工作制度分級護理制度護理交接班制度。護理查對制度。給藥制度。護理查房制度。患者病人健康教育制度護理會診制度1患者身份識別制度1護理安全管理制度1護理不良事件報告制度1消毒隔離制度1護理人員著裝規定1業務學習制度1各級各班護理人員職責及工作日程。檢查及評分方法病區質控組隨時檢查執行情況并登記。護理部質控組按計劃不定期進行檢查，一項不執行者該項不得分，一項制度中一條不執行者扣1分。（表10）（六）、護士長工作質量考核標準 分值：100分 標準值：≥95分 評價方法：有年、季、月、周工作計劃，工作日程填寫及時正確。護士長手冊填寫規范，項目齊全。每日進行護理查房，檢查護理工作情況，記錄齊全。嚴格執行護理質量檢查制度，每月按時進行檢查，并對質量缺陷進行原因分析、制訂改進措施，進行跟蹤檢查，實現護理質量的持續改進。按要求填寫報表并報護理部。按時參加護士長會議，不遲到，及時傳達會議精神。隨時巡視病房，了解并掌握危重及一級護理患者的情況，參與危重患者的搶救護理工作。及時組織對危重和復雜、疑難護理患者的討論，指導責任護士制定護理計劃并檢查落實情況。每月組織科室護士業務學習2次，每月進行兩次護理業務查房，并認真記錄。嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。隨時監控護理質量、護理安全重點項目的落實情況：如基礎（危重、一級護理患者）護理、消毒隔離措施、護理安全管理、無菌技術操作、基礎護理和專科護理技術操作，急救物品、藥品的完好狀態等。隨時征詢患者對護理工作的意見和建議，每月至少召開一次工休座談會，有記錄。有對意見和建議的落實、改進情況，并及時向患者反饋。適時組織對發生的護理不良事件進行討論，并進行原因分析、定性，制訂防范措施，提出處理意見。及時檢查進修、實習護士的工作和帶教情況，按計劃組織業務學習。按時進行出科考試和書寫進修、實習鑒定。督促檢查保潔員和護工工作。嚴格執行護理質量檢查細則，每月按時進行護理質量檢查，填寫各種報表，按時上報。認真執行護士長夜查房制度及時填寫值班報告本。認真執行交接班制度并參加交接班。按時完成各種臨時指令性工作。科室護理工作質量每月平均得分≥。認真做好科室護士思想工作，科室團結好。認真學習業務技術、總結經驗每年書寫業務論文一篇。理論考試、技術操作考試均達標。檢查及評分辦法：（表15）科護士長或護理部按時對各科護士長進行檢查，按考核辦法評價得分，≥95分者為合格。（七）科護士長工作質量評價標準： 分值：100分 標準值：95分 評價方法：、季、月工作計劃，周有工作安排，工作日程填寫及時正確。并及時對工作計劃完成情況進行評價。，每月對本科病區護士長工作進行檢查，發現問題及時進行或協調解決并給予具體指導。重大事件及時報告護理部。，如危重患者的護理、基礎護理、專科護理技術操作、護理文書的書寫、消毒隔離、藥品管理、病房管理等，及時組織對護理不良事件進行討論。做到：檢查有記錄、有評價、有原因分析、改進措施和跟蹤監控記錄。按時巡視病房，掌握本科急危重癥和搶救患者的病情和護理工作質量，并進行具體指導。需要時參與危重患者的搶救工作。適時征求患者對護理工作的意見及建議，并詳細記錄。對具體問題有改進措施和處理意見，并跟蹤檢查落實、改進情況。參加各病區的護理查房，督促并檢查對實習、進修護士的臨床帶教工作和教學大綱的完成情況。每月組織一次全科業務學習，記錄完整，并保留講稿。認真填寫護士長手冊，做到項目齊全、記錄內容符合工作實際，對持續改進護理工作質量有參考價值。嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，定時檢查各項護理質量核心制度的落實情況。檢查及評價方法：護理部按時對科護士長考核，按照評價標準進行評分，≥95分者為合格。（八）護理部主任（副主任）工作質量評價標準 分值：100分 標準值：95分 評價方法：有全面的護理工作計劃，做到：年有計劃、月有安排，半年和全年有對計劃完成情況的總結和評價。定期召開全院護士大會，進行工作總結。每周召開并主持護理部例會，及時傳達醫院辦公會和有關會議精神，對每周工作進行總結和安排。每月組織全院護理工作質量檢查，定期召開護理質量、護理安全評估分析會，對護理工作質量缺陷原因進行分析，制訂改進措施，跟蹤檢查落實情況，及時向全院護士長反饋檢查及評價結果，實現護理質量的持續改進。適時組織全院護理人員專業理論知識和護理技術操作技能培訓，落實護理人員繼續教育和畢業后的規范化培訓。每月組織全院護理查房一次，掌握臨床各科室危重及一級護理患者情況，工作指導到位。及時研究處理和解決臨床護理工作中發現的各種問題和患者的投訴，做到有記錄、有反饋，重大事件及時向主管院長匯報。負責進修護士和護理專業實習學生的工作，安排，做到有計劃、定期檢查并指導臨床教學任務完成情況和效果評價。按時召開全院護士長會議。嚴格遵守和履行各項規章制度、崗位職責和操作規程，督查各項護理質量核心制度的落實情況，做到制度完善、定期檢查。及時召開護理不良事件分析會，佐羅的：有原因分析、防范措施、并有定性和處理意見，嚴重差錯及時向主管院長匯報。檢查及評價方法: 業務院長、科護士長及護士長按時對護理部主任（副主任）考核評價，按評價標準進行評分，≥95分為合格。三、常用護理技術操作質量評價標準 標準值：基礎護理技術操作合格率100% 專科護理技術操作合格率90≥% 分值：100分 評價標準：嚴格執行“三查七對”制度，確保患者安全。操作過程中關心體貼患者，做到以病人為中心，提供積極、主動的護理服務。、熟練，符合操作規范。操作過程符合省時、省力、省物的原則。無菌操作符合無菌技術操作原則。評價方法： 三查七對制度 執行操作規程及無菌原則（操作規程執行衛生部、省衛生廳統一標準）。操作前向病人進行規范的告知，操作過程體現以患者為中心。每項技術操作質量標準就其共性應從以下三個環節衡量：（1）操作前準備質量標準：包括病人、工作人員，物品和環境的準備。（2）操作流程中質量標準：符合操作規程、操作熟練。（3）終末質量標準：按各項護理技術操作終末質量標準要求。檢查及評分方法：（表9）根據計劃抽查或定期考試，以人為單位，基礎技術操作90分為合格，專科護理技術操作85分合格，按考試人數計算合格率。病區質控組按計劃每月對本科護理人員進行考試并登記，護理部質控組按計劃或根據操作中的薄弱環節，每半年—1年對各科護士進行考試，參考人數不少于在班人數的30%（或科室總人數的1/3）。按操作評分標準評價，≥90分者為合格,最后計算合格率。科室合格率應≥95%，每下降1%扣1分,護理部按得分及合格率雙重指標統計結果。(表9)護理技術操作合格率= 考試合格人數 考試總人數 100%四、護理質量控制標準（一）護理缺陷（包括護理不良事件和護理差錯）發生率 標準值：一般差錯：全院≤%(發生數/住院病人數)嚴重差錯：全院≤%(發生數/病床數)護理事故：0 差錯認定標準：以衛生部《醫療事故糾紛的防范與處理》及我院制定護理差錯認定標準為依據。檢查及評分方法：（表12）發生差錯后，病區護士長應組織全體護理人員進行討論、分析定性，找出原因及預防措施并填寫報表上交護理部。如發生嚴重差錯或護理事故應隨時報告，并采取及時的補救措施，嚴密觀察病人的病情變化。護理差錯按進行評價。一般差錯及嚴重差錯者，該項不得分并按有關規定處理。發生后隱瞞不報者加倍扣分。計算方法差錯發生率=全年差錯發生數 全年住院病人數100%（二）壓瘡發生率 分值：100分標準值：0（特殊病人及入院前發生的壓瘡除外）檢查及評分方法（表11）在檢查特、一級護理及基礎護理的同時，檢查壓瘡發生情況，并要求各科有壓瘡發生時及時填寫報表上報護理部，壓瘡發生率按控制，凡發生者該項不得分。隱瞞不報者加倍扣分。說明：、休克或多發性嚴重創傷等而致病人處于強迫臥位或由于翻身搬動病人后即可危及生命者（病人膝關節以下部位除外）。凡有以上情況需由科室及時組織會診，會診結果詳細記錄并上報護理部，同時須制定出相應的皮膚護理計劃及措施。，發生壓瘡后才進行會診的視為發生壓瘡。（三）無菌注射感染率分值：100分 標準值：0 認定標準凡注射中因無菌操作不嚴造成注射局部紅、腫、熱、痛，經局部處理無好轉，引起局部化膿甚至全身癥狀，經討論分析確認為注射感染。檢查及評分方法 科室發生注射感染者，應及時組織討論，處理并報護理部。發生一例該項不得分，隱瞞不報者加倍扣分。護理質量評價標準010年2月10日 七個不交接 、輸液不通暢不交不接 、辦公室不整齊不交不接第三篇：十四項護理核心制度十四項護理核心制度護理質量管理制度病房管理制度搶救工作制度分級護理制度護理值班、交接班制度查對制度給藥制度護理查房制度患者健康教育制度護理會診制度1病房一般消毒隔離管理制度1護理安全管理制度1護理不良事件報告制度1患者身份識別制度 —1—一、護理質量管理制度醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。⑴ 病區護理質量控制組(1級)：由2—4人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。⑵ 科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。⑶ 護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結