醫(yī)保辦工作制度-資料下載頁

　　

【正文】 序，也按此辦法管理。二、醫(yī)保費用管理制度我院應(yīng)實行多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級實施的管理體制進行合理控制醫(yī)療費用。醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)授權(quán)，醫(yī)保辦作為牽頭科室，聯(lián)合醫(yī)、藥、護一線醫(yī)務(wù)人員以及財務(wù)部門和相關(guān)管理部門,實行綜合性控制措施。醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴格遵守各項診療常規(guī)及嚴格執(zhí)行醫(yī)保《三個目錄》，做到因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥，禁止過度服務(wù)。嚴禁超量用藥、超限用藥、重復(fù)用藥；嚴禁實施與病情不符的檢查、治療、用藥；嚴禁分解處方、分解檢查、分解住院。門診醫(yī)師嚴格遵循處方管理規(guī)定，杜絕不合理的退費、退藥。住院醫(yī)師嚴格掌握參保人的入院標準、出院標準，嚴禁將可在門診、急診、及門診特定項目實施治療的病人收入住院。醫(yī)保辦負責(zé)密切監(jiān)控異常收費，并進行定期檢查。發(fā)現(xiàn)有普通疾病高收費等“異動”情況應(yīng)立即進行嚴格的審核，將檢查發(fā)現(xiàn)的問題直接反饋給相關(guān)科室和部門，并限期整改，查出有不根據(jù)病情診治導(dǎo)致高費用現(xiàn)象的將酌情處罰。相關(guān)部門應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)對醫(yī)療費用進行合理控制。醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦通過醫(yī)院信息系統(tǒng)全程實時監(jiān)控醫(yī)保住院患者的治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)情況以及費用情況，各臨床科室主任及醫(yī)生利用系統(tǒng)內(nèi)部網(wǎng)掌握科室患者人均費用情況、月度患者人均費用現(xiàn)狀、人次人頭比、藥占比、科室統(tǒng)籌基金費用是否超標等情況。經(jīng)管辦負責(zé)嚴格貫徹和執(zhí)行國家物價政策及各項物價標準，規(guī)范醫(yī)療收費行為，嚴禁分解收費、重復(fù)收費。各臨床科室注重加強費用管理環(huán)節(jié)，核查住院病人的費用明細。采用一日明細清單,明確每日費用項目和金額。藥劑科負責(zé)加強控制不合理用藥情況，控制藥費增長。通過藥品處方的統(tǒng)計信息隨時了解醫(yī)生開藥情況，有針對性地采取措施，加強對“大處方”的查處,并加強醫(yī)保病人門診和出院帶藥的管理，嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的限量管理規(guī)定。醫(yī)保辦負責(zé)對合理控制的組織實施和管理工作。負責(zé)加強培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，及時普及醫(yī)療保險政策和控費技巧。通過各種醫(yī)保宣傳資料，定期集中全院人員和醫(yī)生進行各類醫(yī)保管理知識培訓(xùn)。醫(yī)保辦必須對重點指標實行動態(tài)監(jiān)管，嚴格控制醫(yī)保中心給予我院的醫(yī)保統(tǒng)籌基金預(yù)算，控制各項下一統(tǒng)籌基金預(yù)算指標。對住院時間比較長、費用比較高、超定額3倍以上的患者進行重點監(jiān)控，跟進病例的治療情況，對檢查費用高、藥品費用高的醫(yī)生進行重點監(jiān)控并進行及時溝通提示；及時進行醫(yī)保政策講解和指導(dǎo)，督促科室加以改進。確保真正實現(xiàn)多層協(xié)調(diào)、上下監(jiān)控、分級管理的預(yù)期目的。醫(yī)保辦應(yīng)充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)“醫(yī)保費用實時管理”功能，實時監(jiān)測全院醫(yī)保病人費用、均次費用、藥占比、人次人頭比及超定額費用等指標，實時查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費用情況，查閱在院醫(yī)保病人的費用明細，發(fā)現(xiàn)問題及時與科主任和主管醫(yī)生溝通，并給予正確的指導(dǎo)。醫(yī)保辦通過院例會通報、書面反饋等多種方式，每月、季、半年、全年將全院各科室總費用、均次費用、藥占比、人次人頭比、超定額費用等指標及時反饋到科室負責(zé)人，使各科心中有數(shù)，可以更合理地控制費用。實行嚴格的管理獎懲制度，醫(yī)院每年對各臨床科室進行年終醫(yī)保考核評比，對費用情況、服務(wù)質(zhì)量等進行考評，對成績顯著的科室全院通報表揚；對檢查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為視情節(jié)輕重給予相應(yīng)扣當(dāng)事人科室和責(zé)任人質(zhì)控分的處罰。第四篇：醫(yī)保辦工作制度（最終版）醫(yī)保辦工作制度一、認真執(zhí)行和積極宣傳基本醫(yī)療保險政策、規(guī)章和制度。二、組織員工貫徹落實基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定，制定相應(yīng)管理辦法。三、監(jiān)督、檢查員工對基本醫(yī)療保險政策、規(guī)章制度的執(zhí)行情況情況。審查參保人員的人、證、卡是否相符，審核醫(yī)療保險有關(guān)處方用藥、功能檢查、住院診治等醫(yī)療行為是否符合規(guī)定，并積極配合醫(yī)院職能部門及各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行檢查。四、協(xié)助各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)完成對本單位醫(yī)療費用支出情況的審核，并按要求報送相關(guān)的統(tǒng)計資料，及時與之辦理結(jié)算手續(xù)。五、協(xié)助處理參保人員在接受基本醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的各種問題。六、負責(zé)組織本院醫(yī)務(wù)人員及新上崗人員醫(yī)保政策培訓(xùn)。七、接受各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查。八、完成臨時性工作任務(wù)。第五篇：醫(yī)保工作制度醫(yī)療保險科工作職責(zé)在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負責(zé)本院醫(yī)保管理工作并制定相應(yīng)的管理制度、計劃并及時匯報和進行總結(jié)；檢查臨床各科醫(yī)保管理制度的執(zhí)行情況；對醫(yī)保病人的醫(yī)療收費，嚴格按照目錄規(guī)定的醫(yī)療收費標準執(zhí)行；掌握和了解醫(yī)保病人的入院、出院標準，對醫(yī)保病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院條件進行審核；負責(zé)醫(yī)保政策的宣傳和解釋；負責(zé)和醫(yī)保中心進行門診費用核對；負責(zé)將病人在醫(yī)院發(fā)生的費用按相關(guān)規(guī)定草算或直算；努力學(xué)習(xí)，刻苦鉆研業(yè)務(wù)，掌握核算辦法、核算比例及不予補償及自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；對待門診病員做到禮貌、熱情服務(wù)。遵守規(guī)章制度和勞動紀律；完成院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他工作。醫(yī) 保 獎 懲 制 度為了更好地貫徹執(zhí)行醫(yī)療政策，把醫(yī)院醫(yī)保工作做得更好，根據(jù)醫(yī)保工作情況，特制定如下考評獎罰制度：乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款20元；杜絕掛床住院和冒名頂替住院現(xiàn)象，違規(guī)者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元；抗生素使用合理：不合理合使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元；出院帶藥未上醫(yī)囑，超標準帶藥的，每例罰款20元；未及時開具診斷建議書，造成病人未經(jīng)醫(yī)保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任；住院病人滿意度調(diào)查95%以上獎勵100元。將不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍疾病納入醫(yī)保，每例罰款50元。醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度對于直算患者補償款由本院出納發(fā)放。醫(yī)保補償款原則上應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進行核算后領(lǐng)??；工作人員核對其醫(yī)保本、IC卡和身份證無誤后，由本人簽字領(lǐng)取，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；患者本人因故不能簽字，可在核對其相關(guān)證件后，以印鑒代替簽字，并填寫身份證號和聯(lián)系電話；患者本人因故不能親自辦理者，代領(lǐng)者需提供代領(lǐng)人身份證，并填寫身份證號和聯(lián)系電話。