醫院醫?？乒ぷ髦贫?-資料下載頁

　　

【正文】 后，報醫保中心農合辦審核。因急診搶救等原因來不及辦理審批手續的，三個工作日內向醫保中心農合辦補辦審批手續。經醫保新農合同意用藥的，其藥費先由個人支付30%，其余部分按基本醫保，新農合保險的規定支付。對醫保新農合患者要嚴格掌握住院標準，病志記載真實，有第二、第三診斷的，一定寫明。醫囑和明細賬相符，不得有掛床現象發生。患者出院后15天內不許因同一種診斷第二次入院（急診、搶救除外）。患者對所用藥品和檢查項目有知情權，如需目錄外藥品、檢查項目必須經本人或家屬簽字。在診治過程中，藥量使用要從嚴控制，出院帶藥繼續治療的（僅限口服藥），一般病7日量；慢性病15日量，肝炎、結核病不超過30日量。住院處在與醫保、新農合患者結賬時，微機數字要輸入準確、詳細（此系統和市、縣醫保中心聯網），出院時打印出明細賬單，收留患者自費部分款項，墊付患者的統籌基金。每月由醫?？婆c市、縣醫保中心即新農合辦結算。1藥劑科必須經常查對庫房藥品和微機輸入的藥品，新購入的藥品隨時輸入微機，保證藥品對照無誤。盡量保證醫保目錄內藥品備藥率達30%以上，并控制臨床藥品使用率（二甲級醫院住院藥品費用占住院醫療總費用的比低于45%）。1二甲級醫院門診抗菌素使用率1特殊檢查如CT、彩超及乙類藥品的部分，在使用前要主動向患者說明，征得同意后方可使用。使用藥品目錄外藥品時，一定要與患者家屬交代清楚并在病志上簽字。病房醫師在開大型檢查申請時，要嚴格把握適應癥，保證彩超陽性率達65%、CT陽性率達70%以上。1醫保新農合患者住院費用，市、縣醫保中心、新農合將每月和我院結算。結算的形式有兩種，一是單病種住院費用結算；二是住院綜合治療人均定額費用結算。因此，各科室要盡量降低病人住院費用，做到合理檢查、合理用藥、如超出費用，將由科室承擔。1醫保、新農合患者住院期間，檢查、材料費等要按物價規定收費項目明確收費，嚴格把高間費收劃為材料費或監護費，否則，費用由科室承擔。1參保患者必須持卡住院，人為因素造成患者在定點醫療機構不持卡住院的，醫保中心、新農合結算后，超過醫保規定標準部分在月結算時扣款的，追究科室及當事人責任。1臨床科室出現達不到住院標準住院、分解住院、掛床、疊床等套取醫療保險基金的行為，嚴格按協議約定扣款。對套取醫療保險費數額較大的，情節嚴重的取消醫保、新農合和醫生處方權，并提請司法機關依法追究刑事責任。下列醫療費用基本醫療保險統籌基金不予支付：（非醫保范圍，不允許刷卡住院）（1）打架、斗毆、酗酒、自殺、交通肇事的一切費用；（2）用于教學、科研、臨床試驗的各類檢查、治療及藥品的一切費用；（3）各種會議提供醫療服務的醫藥費；（4）因醫療事故發生的醫療費用；（5）出國以及到港、澳、臺地區探親、參加會議、洽談、考察、進修、講學期間發生的醫療費用；（6）國家、省、市規定基本醫療保險基金不予支付的醫療費用。病歷審核制度病人出院，醫保工作人員進行草算或直算時要同時審核住院病歷。審核病歷登記的常規性項目的準確性。如、姓名、年齡、性別、入院時間等，查看登記項目、病程、單據、醫囑簽名、護理記錄時間全不全等。審核病程記錄的延續性。疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉歸變化特點，有無亂用藥、不合理用藥、有無濫檢查、重復檢查、有無不合理收費、重復收費等。審核病程、醫囑、清單的一致性。不能出現用藥無醫囑，檢查無記錄等現象。要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費的合理性。醫保獎懲制度為了更好地貫徹執行醫療政策，把醫院醫保工作做的更好，根據醫保工作情況，特制定如下考評獎懲制度：乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者、每例罰款20元。杜絕掛床住院冒名頂替現象，違規者，每例罰款50元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵50元?？股厥褂煤侠?；不合理使用藥效相同的藥物者；同時使用兩種或兩種以上昂貴抗生素；每例罰款20元。出院未上醫囑，超標準帶藥的，罰款20元。未及時開具診斷建議書，造成病人未經醫保辦審核住院的每例罰款50元，并承擔相關責任。住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%以上獎勵100元。將不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款50元。醫療保險處方管理制度醫保處方權限規定（1）在本院工作具有處方權的醫師（含編外、回聘及專家室醫務人員）均有醫保處方權。（2）新分配醫師臨床工作1年以上，經考試合格后可授予處方權；進修醫師處方權按醫院有關規定執行?；仄溉藛T解聘后，專家室成員休息后不再享有處方權。（3）無處方權的醫師、進修、實習醫師必須在帶教老師指導下開具處方，其處方由帶教醫師審簽后生效。醫保處方劑量規定（1）普通醫保病人：急性疾病3天量，慢性疾病7天量，最長不超過4周以及中藥煎劑不超過7劑。（2）省、市企事業離休干部統籌醫療病人：急性病3天量，慢性病最多不超過2周。醫保藥品選擇（1）醫師在診療過程中應盡量使用基本醫療保險范圍內藥品。（2）門診慢性病與門診特定項目處方應按病種適應癥開藥。（3）醫師因病人病情需要，提供超出基本醫療保險支付范圍藥品，應征得門診病人同意后方可開具處方。如病人為住院病人，醫師應逐項列出藥品名稱、數量及金額清單，征得病人或其家屬同意，并在醫療文書上簽字（4）藥品名稱后標記為[甲]表示該藥為南京市基本醫療保險甲類藥品；藥品名稱后標記為[乙]表示該藥為基本醫療保險乙類藥品。醫保處方獲取及使用門診醫保掛號窗口為醫保病人提供醫保專用處方。醫保病人憑醫保專用處方至相應診室就診開藥，門診醫保收費窗口不受理非醫保處方。關于加強醫保、農合管理的相關懲罰規定為了保障醫保、農合基金的合理使用，確保醫保、參合患者合法權益，進一步規范醫療行為，根據醫保《醫療服務協議書》及農合《醫療工作指導意見》、《關于加強新農合基金監管的意見》的相關規定，本院特制定以下獎懲制度。病志書寫方面（1）病歷書寫不規范。（2）各種告知書、單據未及時簽字，粘貼的。（3）出院病歷7個工作日內整理并上交病案室歸檔。以上扣罰按照醫務科下發的《關于終末病歷處理的相關規定》執行。處方（1）門診處方，眉欄填寫項目要詳細，不允許超量、超范圍用藥，違規責任人處罰50元/張。病房處方：因病施治，合理用藥，不允許出院超量，帶藥，違規用藥，違規責任人50元/張。用藥不合理： 1）無醫囑用藥。2）超醫囑用藥。3）重復用藥。4）用藥診療與費用明細不符。5）超標準帶藥（急性病7天，慢病標準15天量，肝炎、結核30日量僅限口服藥）。以上每項處罰責任人50元。收費不合理（1）超過物價標準收費。（2）變項收費。（3）分解收費。（4）門診收費項目，或丙類收費項目納入可報銷補償項目。按發生額30%扣罰科室。檢查不合理（1）無醫囑檢查。（2）與本病不相關的檢查。（3）重復檢查（無病程記錄記載）。（4）CT、超聲、MRI檢查陽性率超標。以上每項處罰責任人50元。身份識別3天內對門診就診和住院患者進行身份識別，發現一例，冒名頂替掛床疊床者，處罰責任人500元，如及時發現上報醫保科經核實獎500元乙類自費藥品未征求病人同意，未簽字，每例罰款200元，住院病人滿意度調查小于85%，罰款100元，大于95%，獎勵100元。出據虛假醫療證明（1）假診斷書。（2）假病志。（3）假收據。以上每項處罰責任人發生金額的2倍罰款。以上處罰規定，望各科室認真貫徹執行。杜絕各類違規行為發生，如因工作責任心不強或工作失職，造成不良影響，乃至騙取基金行為，視情節嚴重程度實行責任追究。此規定從下發日起開始執行。