三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則doc-展示頁

　　

【正文】 具評估報告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。（一）醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。每次檢查有計劃、有內(nèi)容、有分析、有總結(jié)、有整改，使精細(xì)化管理工作落到實處，促使我院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、穩(wěn)步提升。（三）檢查內(nèi)容（附表見后）病歷質(zhì)量（1）完善檢查、注重復(fù)查（2）三級醫(yī)師（住院、主治、副高以上）需掌握內(nèi)容檢查（3）診斷與鑒別診斷檢查（4）病程記錄（5）三合理檢查科室質(zhì)量控制組織及其活動情況（1）質(zhì)量控制小組是否健全（2）活動計劃及落實情況（3）整改方案及措施會診檢查各種專項記錄本檢查術(shù)前、危重、疑難、死亡病例討論檢查交接班情況檢查三基三嚴(yán)檢查考核終末質(zhì)量控制（1）病歷歸檔時限檢查（2）出院病歷質(zhì)量檢查病種質(zhì)量檢查（四）檢查反饋各種檢查計劃嚴(yán)格執(zhí)行，責(zé)任到人。檢查內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)、方法隨工作開展可以適當(dāng)充實完善。（二）檢查要求每次檢查重點在于發(fā)現(xiàn)問題、找出問題，目的在于分析問題、整改提高。主治醫(yī)師查房1次/日，副主任、主任醫(yī)師及科主任查房1次/周；各科上級醫(yī)師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式對下級醫(yī)師隨時進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查和控制。二、醫(yī)療質(zhì)量檢查（一）檢查計劃每周醫(yī)務(wù)處安排二次以上檢查包括單項檢查、多項檢查、普查、抽查、突擊檢查，或根據(jù)工作中出現(xiàn)問題隨時檢查等多種方式，重點在于督促工作。以上機(jī)實際操作、口試、書面考核相結(jié)合模式。（2）醫(yī)療急救技能操作。包括醫(yī)療急救基礎(chǔ)理論和醫(yī)療急救專業(yè)知識。（二）技能考核崗位培訓(xùn)，擬邀請外院專家與本院專科醫(yī)師培訓(xùn)相結(jié)合，每月一次，一般每次在最后一周周五下午。科室層面自行安排在線考試，醫(yī)務(wù)負(fù)責(zé)題庫開放，要求每月考核至少一次，建議近月內(nèi)安排兩到三次，信息中心負(fù)責(zé)技術(shù)支持，科內(nèi)保留試卷，并記錄考試成績。 三甲醫(yī)院醫(yī)務(wù)科精細(xì)化管理細(xì)則一、“三基”理論與技能培訓(xùn)考核（一）“三基”理論書面集中考試。書面考試每周抽考不少于20名醫(yī)師，一般安排在周三下午，考試時間1小時，具體名單由醫(yī)務(wù)處抽取。考核計劃由醫(yī)務(wù)處在12月和6月底印發(fā)各科室。（1）醫(yī)療急救理論知識（含心電圖）。急診心電圖包括快速型心律失常；異位心律；急性心肌梗死；傳導(dǎo)阻滯。包括成人基礎(chǔ)生命支持、新生兒基礎(chǔ)生命支持、呼吸機(jī)的使用操作、成人氣管插管等項目由ICU、急診科、心臟科等負(fù)責(zé)，安排主治以上大夫主持考試。每項目每位年輕醫(yī)師每半年至少輪訓(xùn)一次，培訓(xùn)合格者每年仍需參加一次復(fù)訓(xùn)。每周科室至少進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量自查或自評，方式和內(nèi)容由科室確定。各科主任及科室管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作等方式，每周對全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。檢查指標(biāo)能量化的量化，不能量化的書面表述。對檢查出的問題，科室應(yīng)當(dāng)自行組織限期整改。每次檢查前由組織檢查者制定出檢查具體方案、要求、步驟、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和檢查表格等，并負(fù)責(zé)組織檢查人員，嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，組織實施。三、人員與技術(shù)準(zhǔn)入由醫(yī)務(wù)處依據(jù)衛(wèi)生主管部門相關(guān)管理與技術(shù)要求進(jìn)行準(zhǔn)入。（二）由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。（三）嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎(chǔ)上，本著實事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實踐，同時要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項目申請表”交醫(yī)務(wù)處審核和集體評估。（五）申請開展第二類技術(shù)及部分三類技術(shù)由科室向醫(yī)務(wù)處提交以下有關(guān)材料：（具體表格可在省衛(wèi)生廳或省醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站上下載）醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件（由醫(yī)務(wù)處提供）；擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；擬開展技術(shù)項目的可行性報告；衛(wèi)生行政部門或醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。手術(shù)科室醫(yī)生手術(shù)操作的準(zhǔn)入（1）手術(shù)種類基本,較困難,困難手術(shù)（2）術(shù)者分類明確年資,已完成例數(shù),可以參加那種類別的手術(shù)（3）術(shù)中承擔(dān)任務(wù)分類主刀,一助,二助等非手術(shù)科室: 有創(chuàng)操作準(zhǔn)入醫(yī)技科室: 簽發(fā)報告資格準(zhǔn)入,復(fù)查報告資格準(zhǔn)入四、各類委員會要求（一）在以下情況下須召開委員會工作會議審議、制定管理方案、標(biāo)準(zhǔn)及檢查評估辦法。（二）日常工作由相應(yīng)職能部門具體落實開展專題工作的調(diào)研專項檢查工作的布置、督導(dǎo)工作小結(jié)、分析及運行情況報告起草相關(guān)文件委員會會議的安排并記錄收集主管部門及臨床的相關(guān)信息附件1 住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)表，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。（2住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)中列出了 18項病歷質(zhì)量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。4. 各項標(biāo)準(zhǔn)分扣完為止，不進(jìn)行倒扣分。現(xiàn)病史描述缺少與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。 專科檢查記錄需要記錄專科特殊情況，并注意查體準(zhǔn)確、與臨床實際相符合。住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽寫全名，注意清晰可認(rèn)和主治醫(yī)師應(yīng)72小時內(nèi)書寫確定診斷，確診日期。患者住院時間超過一個月應(yīng)有一次階段小結(jié)。檢查不當(dāng)包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應(yīng)的檢查或陽性結(jié)果未及時復(fù)查而延誤病情等等。檢查結(jié)果異常在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。請會診科室的醫(yī)師填寫會診記錄，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在當(dāng)天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。1術(shù)者應(yīng)在患者手術(shù)前（未實施麻醉前）查看患者并有記錄，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認(rèn)病變部位、手術(shù)方式和術(shù)前、術(shù)中注意事項等等。1術(shù)后3天內(nèi)無上級醫(yī)師或術(shù)者查房記錄。【輔助檢查與醫(yī)囑】醫(yī)囑（護(hù)理級別）與病情不符。附件3 運行病歷診療質(zhì)量檢查表科室： 病人姓名： 床號： 住院號： 檢查者：序號檢查內(nèi)容是否備注1現(xiàn)病史能夠反映本次疾病起始、演變、診療過程 ,與主訴