護(hù)理業(yè)務(wù)查房(已改無(wú)錯(cuò)字)

　　

【正文】 時(shí)痛明顯，張口困難 Ⅲ 受限。入院給于抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。病情穩(wěn)定，入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無(wú)異常請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。二、責(zé)任護(hù)士阿里米熱回報(bào)病例（1）病史：患者以“左側(cè)咬肌間隙感染”收住我科，查體左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時(shí)疼痛明顯，張口困難Ⅲ176。受限。入院給于抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療。病情穩(wěn)定，入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。（2）查體：T:℃ P:76次/分 R：19次/分BP：110/60mmHg W：70Kg發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等、自動(dòng)體位、痛苦面容、神志清楚，唇顏色正常，左側(cè)面部中度腫脹，左側(cè)耳前腮腺區(qū)及下頜體區(qū)腫脹可觸及5+4cm大小的硬結(jié)，皮膚發(fā)紅，皮溫較高，觸壓時(shí)痛明顯，張口困難Ⅲ176。受限。（3）輔助檢查：心電圖示竇性心律，正常心電圖。胸片檢查結(jié)果正常，血常規(guī)WBC 數(shù)值升高，BTCT、免疫三項(xiàng)、乙肝三系均正常。，腹部b超提示右腎結(jié)石輕度積水。三、責(zé)任護(hù)士根據(jù)收集資料和病情提出以下（護(hù)理診斷）潛在并發(fā)癥：膿毒血癥體溫過(guò)高：炎癥反應(yīng)疼痛：與炎癥腫脹有關(guān)知識(shí)缺乏：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)缺乏（護(hù)理措施）（1）嚴(yán)密觀察病情變化，記錄出入水量，做好搶救的準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑靜脈大量應(yīng)用抗生素，控制炎癥的發(fā)展遵醫(yī)囑全身支持療法、輸液輸血，維持電解質(zhì)平衡。必要時(shí)給予吸氧及早行切開(kāi)引流做好口腔護(hù)理，病情嚴(yán)重者，每天3次用雙氧水清洗（2）提供舒適清潔的住院環(huán)境，注意通風(fēng)，空氣新鮮保持合適的溫度1820℃左右，濕度50%60%臥床休息，減少消耗，加強(qiáng)生活護(hù)理。出汗后立即更換衣服，注意保暖。給于清淡的高蛋白、高熱量、高維生素的留置飲食，多飲水，每天約15002000ML測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，每2小時(shí)1次，體溫突然升高或下降時(shí)，要隨時(shí)監(jiān)測(cè)并記錄。℃給予物理降溫酒精擦浴、頭枕冰袋等。物理降溫后半小時(shí)測(cè)體溫，并做好記錄。遵醫(yī)囑給于抗生素做好口腔護(hù)理，保持口腔的清潔..（3）評(píng)估疼痛的部位、特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間提供安靜、舒適的環(huán)境，減少不良刺激嚴(yán)密觀察蜂窩織炎的局部癥狀和全身癥狀。膿腫形成后，協(xié)助醫(yī)師切開(kāi)引流。遵醫(yī)囑給于抗生素反復(fù)交替使用放松術(shù)，如聽(tīng)音樂(lè)、看書(shū)等活動(dòng)來(lái)轉(zhuǎn)移病人注意力（4）詳細(xì)向病人介紹有關(guān)疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)提供適合病人所需要的健康宣教教材,以增加病人的自我保護(hù)、調(diào)節(jié)能力。四、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)馬金鳳：患者入院后三天夜間突然出現(xiàn)心慌、氣短、心前去不適，立即急查心電圖無(wú)明顯異常請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，給于吸氧、緩慢靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油后癥狀有所好轉(zhuǎn)。，腹部b超提示右腎結(jié)石輕度積水。請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助指導(dǎo)護(hù)理及健康教育。五、心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)張宜（1）做好心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定。（2）飲食指導(dǎo)給于低鹽低脂宜消化清淡飲食。（3）用抗凝藥時(shí)要注意觀察有無(wú)出血癥狀，靜點(diǎn)硝酸甘油速度宜慢并觀察血壓變化。（4）指導(dǎo)出現(xiàn)癥狀時(shí)采取的放松術(shù)。內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)張永玲（1）注意飲食按糖尿病飲食做好指導(dǎo)。（2）必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療會(huì)診主要做糖耐量試驗(yàn)以明確診斷。泌尿科護(hù)士長(zhǎng)阿子古（1）病情平穩(wěn)后適當(dāng)活動(dòng)，并多飲水。（2）定期復(fù)查b超，必要時(shí)手術(shù)治療。六、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)馬金鳳總結(jié)今天我們對(duì)29床阿米那吐?tīng)枌O、進(jìn)行護(hù)理疑難病例討論，責(zé)任護(hù)士報(bào)告病例全面恰當(dāng)，護(hù)理措施落實(shí)到位病人住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥，各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，使我們學(xué)習(xí)到許多知識(shí)，比如糖耐量試驗(yàn)如何抽血和向病人交待注意事項(xiàng)，增強(qiáng)護(hù)理人員業(yè)務(wù)知識(shí)。七、科護(hù)士長(zhǎng)瑪依拉總結(jié)今天參加頜面外科護(hù)理疑難病例討論，不但對(duì)該科疾病有一定了解，也學(xué)到其他科室的相關(guān)知識(shí)，增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)展知識(shí)面，受益非淺。八、護(hù)理部主任如苮總結(jié)今天的護(hù)理疑難病例討論做的較好，護(hù)理人員準(zhǔn)備充足，各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行指導(dǎo)，護(hù)理工作既有一般規(guī)律性又有各專科的特殊性，這就要求護(hù)理人員不但要掌握專科疾病知識(shí)，也要掌握其他相關(guān)專科知識(shí)，將所有知識(shí)融會(huì)貫通，才能全面提高護(hù)理質(zhì)量，更好地為患者服務(wù)。、第五篇：copd患者護(hù)理業(yè)務(wù)查房今天我們組織慢性阻塞性肺疾病患者的護(hù)理業(yè)務(wù)查房，目的是讓我們更好的掌握該疾病治療和護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，豐富知識(shí)，積累經(jīng)驗(yàn)，更好的為患者服務(wù)。請(qǐng)我們主管護(hù)士匯報(bào)病史。床邊查體：生命體征、**:下面請(qǐng)主管護(hù)士***匯報(bào)病史：34床，袁德明，男，87歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴喘息、氣促5年，復(fù)發(fā)加重1周”于2016年12月20日14時(shí)24分入院，入院診斷：中醫(yī)診斷肺脹痰熱郁肺：西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心臟病 心功能Ⅳ級(jí)。入院查體：℃ P82次/分 R27次/分 BP178/。既往史：既往體質(zhì)差，否認(rèn)糖尿病，高血壓病史，否認(rèn)肝炎，傷寒，痢疾等傳染病病史，預(yù)防接種史不祥，否認(rèn)精神病創(chuàng)傷史，無(wú)外傷，手術(shù)，輸血史；否認(rèn)藥物食物金屬等過(guò)敏史。入院后輔助檢查：床旁心電監(jiān)護(hù)提示：竇性心律室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯STT異常。心肌酶譜：CK ↑,腦鈉肽：BNP 1640pg/ml↑。 10^12↓，血紅蛋白112g/L↓,肺部CT：右上下肺及左肺下葉支氣管擴(kuò)張伴少許感染升主動(dòng)脈略增寬。醫(yī)囑于內(nèi)科一級(jí)護(hù)理，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)；藥物給予抗感染，止咳化痰，解痙平喘，營(yíng)養(yǎng)心肌，等處理。中醫(yī)予溫肺散寒，降逆滌痰為主。患者醫(yī)保，家庭經(jīng)濟(jì)條件好，家屬對(duì)其關(guān)心，患者比較配合，樂(lè)觀。對(duì)疾病及藥物知識(shí)部分了解，對(duì)疾病康復(fù)有信心。現(xiàn)患者稍感心累，動(dòng)則加重，咳嗽，咳痰，排痰不暢，查體；T,P,R,血壓；舌紅，苔白膩滑脈。食欲睡眠差，大便正常，小便量少，體重?zé)o明顯變化。跌倒評(píng)分（），壓瘡評(píng)分（），ADL評(píng)分().某某：請(qǐng)回答患者現(xiàn)在主要存在的護(hù)理診斷；氣體交換受損 與氣道阻塞、通氣不足有關(guān)清理呼吸道低效：與呼吸道感染、痰液過(guò)多而粘稠有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力 與心肺功能減退有關(guān)知識(shí)的缺乏。潛在并發(fā)癥：肺性腦病。某某：請(qǐng)回答護(hù)理措施？（）I1：保持病室內(nèi)空氣新鮮，其溫度、濕度適宜，每日早晚各通風(fēng)1次，每次1530min，溫度控制在2022℃，濕度為50%70%。給予舒適的體位，如：抬高床頭、半坐位、高枕臥位。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧，12L/min，并保持輸氧裝置通暢，同時(shí)向病人說(shuō)明其意義和目的。指導(dǎo)病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及縮唇呼吸。鼓勵(lì)病人積極咳出痰液，指導(dǎo)有效的咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢。發(fā)生呼吸困難時(shí)，陪伴病人以減輕其焦慮緊張情緒。定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓Ｃ芮杏^察病情變化，如有無(wú)壓痛、頭暈、煩躁不安、神志改變等肺性腦病癥狀。必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑及支氣管擴(kuò)張劑，并密切觀察藥物的副作用。指導(dǎo)病人戒煙，少去人群集中、空氣污染的公共場(chǎng)所。I2：向病人講解排痰的意義，指導(dǎo)其進(jìn)行有效排痰技巧。指導(dǎo)端正病人根據(jù)自身病情，采取適當(dāng)體位，進(jìn)行體位引流，促使痰液排出保持呼吸道通暢。排痰前向病人解釋并協(xié)助其翻身、拍背、自外向內(nèi)，由下向上。囑病人多飲水，每日10001500ml以利于痰液的排出，當(dāng)心功能不全，雙下肢水腫時(shí)，適當(dāng)控制飲水量。排痰后作好口腔護(hù)理。I3：有計(jì)劃地進(jìn)行護(hù)理、治療活動(dòng)，以減少不必要的干擾，從而使病人得到充分休息。給病人提供一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，限制探視，保證病人充足的休息及睡眠時(shí)間。協(xié)助病人滿足生活需要，將常用物品放在病人易拿到的地方，盡量減少病人體力消耗及病人的活動(dòng)量。給予易消化、易咀嚼的食物，鼓勵(lì)少量多餐，以減少用餐時(shí)的疲勞。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用強(qiáng)心、利尿藥，減輕心臟負(fù)荷，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。I4：評(píng)估活動(dòng)無(wú)耐力的相關(guān)因素，并盡量消除和減少相關(guān)因素。遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量吸氧12L/min，并保持輸氧裝置通暢，提高動(dòng)脈血氧分壓，防止心肌、腦缺氧。耐心向病人解釋，消除緊張、不安、顧慮心理，使之配合治療，得到充分休息時(shí)間。保證病人充足的休息和睡眠，減少不必要的體力活動(dòng)。加強(qiáng)巡視，觀察病人活動(dòng)耐力是否增加，并隨時(shí)為病人解決日常生活需要。與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排活動(dòng)與休息時(shí)間，先讓病人在床上活動(dòng)四肢，然后在床邊活動(dòng)，循序漸進(jìn)，以病人耐受為宜。病因慢性阻塞性肺病的確切病因不清楚，一般認(rèn)為與慢支和阻塞性肺氣腫