20xx護理文書書寫年度總結(已改無錯字)

　　

【正文】 測體溫四次。體溫在39℃以上者,每四小時測一次體溫,℃以上者,每日測四次體溫。待體溫正常三天后恢復每日測一次。脈搏和呼吸測量次數一般同體溫測量次數。特殊情況遵醫囑執行。、脈搏、呼吸的繪制①體溫:口腔溫度(口溫)以藍點“●”表示,直腸溫度(肛溫)以藍圈”O”表示,腋下溫度以藍又“x”表示。相鄰溫度用藍線相連。物理降溫30分鐘后測得的體溫用紅圈“O”,表示,劃在物理降溫前溫度的同一縱格內,用紅色虛線與降溫前的體溫相連,下次體溫與物理降溫前的體溫相連。病人臨時外出檢查等2小時內,一律補測。體溫不升時,在體溫描述欄35℃以下寫“T不升”②脈博 脈率以紅點“”表示,心率以紅圈“O”表示,相鄰的脈搏和心率分別以紅線相連。記錄脈搏短絀時,心率與脈率各以紅線相連,在兩曲線之間用紅筆斜線填滿。脈搏與體溫重疊時,先劃體溫符號,再用紅筆在體溫符號外劃“O“。③呼吸呼吸用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯數字填寫在相應的呼吸格內,表述每分鐘呼吸次數。如每日記錄呼吸兩次以上,應在相應的呼吸格內,上下交錯記錄,第一次呼吸應記錄在上方。使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區相應時間欄內以B表示。(四)特殊項目欄: (mmhg)用數字表示。新人院當日和每周測一次血壓并記錄。若為下肢血壓應標注。特殊情況按醫囑測量并記錄。記錄方式:收縮壓/舒張壓(如13080)。(ml)記錄24小時出、入總量,填入前一日欄內。不足24小時者按實際時數記錄,記錄方式為小時數:入量。小時數:出量,如入量18h:2500。出量18h:1500 ,填人相應日期內。不足24小時尿量的記錄方式為小時數:尿量,如8h:60。尿失禁和留置尿管用“*”表示。,無大便記為“0”,灌腸以”E“表示,分子為灌腸后大便次數,如”2/E”表示灌腸后大便2次?！?/2E”表示灌腸兩次后大便3次?！?/2E表示灌腸前自解大便一次,灌腸后大便2次。大便失禁,人造肛門用“*”表示。(kg)新入院當日和每周測一次體重并記錄。因病情等原因不能測體重者此欄內按患者具體情況記錄“臥床”或“平車“”。(cm)新人院患者當日應測量身高并記錄。,陽性用紅筆寫“+”表示。如有過敏史應用紅筆記錄過敏的藥物8．特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等,由醫師填寫。:可作為需觀察增加內容和項目,如記錄管路情況等(五)頁碼用黑藍筆阿拉伯數字填寫。(六)使用HS系統的醫院,可在系統中建立可供選擇項,在相應空格欄中予以體現。第二節醫囑單書寫及處理要求醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫屬單。一、長期醫囑囑單:包括患者姓名、性別、年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。:包括醫囑開始日期和時間、長期醫屬內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等,由執行護士簽名,不歸人病歷。:①疾病護理常規。②護理級別。③飲食。④病重或病危(如一般疾病則不寫)。⑤各種特殊體位。⑥特殊處理:如測血壓、脈搏、呼吸q2h,記出入量。霧化吸入等。①常用口服藥。③注射用藥。⑨靜脈點滴用藥。二、臨時醫囑單:包括患者姓名、性別年齡、科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)。:包括下達醫囑的日期、時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護土簽名、頁碼等。其中由醫師填寫下達醫囑時間、臨時醫囑內容。由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。、處置等。三、書寫要求、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚,每項醫囑應當只包含一個內容,并注明下達時間,采用24小時制應當具體到分鐘。2．靜脈輸入多種藥物時,應合理分步開出醫囑,護士嚴格按醫囑分步執行。臨時醫囑需要取消時,應當使用紅色墨水筆標注“取消”字樣,醫生簽全名,并通知護士。(PRN醫囑)應寫在長期醫欄內,執行前需查看上一次醫囑執行時間。每執行一次均應在臨時醫囑欄內做記錄,并注明執行時間。指定執行的臨時醫應嚴格在指定日時間內執行。(即刻醫屬執行時間不超過15分鐘)。臨時備用醫囑(SOS醫囑)僅在12小時內有效,過期尚未執行則失效。每項臨時醫囑執行后均應及時注明執行時間并簽名,由醫生進行,應在原醫弱最后一行下面用紅筆劃一橫線,在線以下寫重整醫”和日期、時間、整理人。另取一張醫囑單,在第一行格內寫“重整醫囑”,并在日期和時間欄內注明當時重整醫屬的日期和時間。將紅線以上有效的長期醫按序抄于以下,但不得改動原醫日期、時間和內容。,表示以前醫屬全部停止?；颊咿D科、出院死亡時應在臨時醫屬欄內注明轉科、出院、死亡時間,并用紅筆在長期醫下劃一橫線。,護土不執行口頭醫,若因搶教危重患者要執行口頭醫屬時,護士應當復述醫囑內容,在得到醫生認可后方可執行,搶救結東后醫師應當即刻據實補記醫囑(不得超過6小時)。,應將結果記入臨時醫囑內,陽性者用紅筆寫“+”,陰性者用藍筆寫“一”,并注明藥物批號。,可在第一項和最后一項醫屬的日期、時間欄內簽注處理、執行日期、時間,并簽全名,中間的各項醫囑的日期、時間、護士簽名均可用“””代替。第三節病重(病危)患者護理記錄病重(病危)患者護理記錄是指護土根據醫屬和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。適用于所有病重病?；颊?以及病情發生變化、需要監護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄一、內容:包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號(或病案號)診斷、入院日期和時間、護土簽名、頁碼等2．填寫內容:包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態、血氧飽和度、吸氧及流量、皮膚情況、管路護理情況、出人液量及各種儀器監測指標、病情變化、護理措施、主要醫囑執行情況及效果、護土簽名、頁碼等。3．不同專科的護理記錄表格可以根據?？铺攸c設計,以簡化、實用為原則。二、要求 1．根據醫囑要求及相應專科疾病護理特點,密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等。記錄時間采用24小時制,應當具體到分鐘。2．根據患者實際意識狀態選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷深昏迷等。單位為升/分(L/min),直接在相應欄內填人數值,并記錄吸氧方式,如鼻導管、面罩、鼻塞等,不需填寫數值單位。,根據患者皮膚情況,皮膚正常者以“V”表示。出現異常情況者(如壓瘡病歷書寫規范出血點、破損、水腫等)以“x”“表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。根據患者置管情況填寫相關置管名稱,如:靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“V”表示。出現異常情況者以“”表示,并在病情觀察欄內具體描述異常情況。(1)入量單位為毫升(m)包括:每餐所進食物、飲水量(包括口服及鼻飼管、腸管輸注的營養液等)經靜脈輸注的各種藥液等。(2)出量單位為毫升(m)包括:尿量、大便、嘔吐量、各種引流量等。除記錄液量外還需將顏色、性狀記錄于病情欄內。(3)下年7時應小結日間(7:0019:00)液體出入量,在項目欄中寫12小時小結”或 x小時小結”,并用藍黑筆雙線標識。次晨7時用藍黑筆總結24小時(7:007:00)出入液量,并用紅筆雙線標識,然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時數小結或總結。體溫若無特殊變化時至少每日測量4次,患者發生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄,遇有特殊情況,應在6小時內據實補記、手術名稱、去手術室時間、返回病室時間及患者狀況、傷口、引引流及各種管道情況等。、死亡時間 10按時間先后,于相應欄內記錄備用醫囑執行情況 。第四節手術清點記錄手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用器械、敷料等的記錄,應當在手術結東后即時完成。一、內容:包括患者姓名、性別、年齡科別病室、床號、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、輸血情況(血型、血液成分名稱、輸血量)。2．清點內容:包括術中所用各種器械、輔料名稱和數量清點核對情況。器械護土和巡回護土簽名。二、要求1．填寫完整、清晰、不涂改、不漏項。2．物品的清點要求與記錄:(1)手術開始前,器械護土和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱數量,并逐項準確填寫。確認手術所用無菌包內器械干燥、潔凈、包內化學指示物合格后方可使用。同時將包外標識留存,粘貼或記錄于手術清點記錄單的背面。體內植入物的條形碼標識,也粘貼于手術清點記錄單的背面。(2)手術中追加的器械、敷料應及時記錄。(3)手術中需交接班時,器械護士、巡回護土要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況,并由巡回護土如實記錄,交、接班護土分別簽名(4)手術結束前,器械護士和巡回護土共同清點臺上、臺下的器械、敷料,確認數量核對無誤,告知醫師。(5)清點時,如發現器械、敷料的數量與術前不相符合時,護土應當及時要求手術醫師共同查找,如手術醫師拒絕,應報告上級醫師處理。護土應在清點記錄單“備注”欄內注明,并由手術醫師簽名(6)記錄單中物品的空白項目應由右上至左下畫一斜線。(7)表格內的清點數目必須用數字清晰填寫,不得用打“V表示。不得采用刮、粘、涂等方法涂改。3.“備注”欄內記錄術中出現的特殊問題及處理情況,需醫師簽字的項目要請醫師確認后簽全名。器械護士、巡回護士在手術清點記錄單上簽全名,簽名要清晰可辨。,巡回護土將手術清點記錄單放于患者病歷中,一同送回病房,并與病房護士共同交接患者,雙方簽字。第八章病歷排列順序一、運行病歷排列順序 15病重(病危)患者護理記錄 18輸血治療知情同意書19特殊檢查(特殊治療)同意書 21病危(重)通知書 22病理資料 二、出院病歷排列順序 3．病程記錄 10麻醉記錄 16死亡病例討論記錄 17輸血治療知情同意書(特殊治療)同意書 、病危(重)通知書 20病理資料、輔助檢查報告單 (病危)患者護理記錄第五篇：護理文書書寫規范安鋼職工總醫