消化內科臨床診療指南和操作規范方案-文庫吧

【正文】 黑便和便血的頻度、顏色、性質、次數和總量，定期復查紅細胞計數、血紅蛋白、Hct與血尿素氮等，需要注意Hct在24～72 h后才能真實反映出血程度。2．生命體征和循環狀況：監測意識狀態、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置導尿管，危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監護。（二）液體復蘇1．血容量的補充：應立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導管。根據失血的多少在短時間內輸入足量液體，以糾正循環血量的不足。對高齡、伴心肺腎疾病患者，應防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應盡可能施行中心靜脈壓監測，以指導液體的輸入量。下述征象對血容量補充有很好的指導作用：意識恢復；四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小（1℃）；脈搏由快弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差大于30 mm Hg；尿量多于0．5 mlkg～h～；中心靜脈壓改善。2．液體的種類和輸液量：常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大（如減少20％血容量以上）時，可輸入膠體擴容劑。下列情況時可輸血，緊急時輸液、輸血同時進行：（1）收縮壓90 mm Hg，或較基礎收縮壓降低幅度30 mm Hg；（2）血紅蛋白70 s／L，Hct25％；（3）心率增快（120次,／min）。3．血管活性藥物的使用：在積極補液的前提下，可以適當地選用血管活性藥物（如多巴胺）以改善重要臟器的血液灌注。（三）止血措施1．內鏡下止血：起效迅速、療效確切，應作為治療的首選。推薦對Forrest分級Ⅰa一Ⅱb的出血病變行內鏡下止血治療。常用的內鏡止血方法包括藥物局部注射、熱凝止血和機械止血3種。藥物注射可選用l：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉腎上腺素溶液（HSE）等，其優點為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術（APC）、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設備與技術經驗；機械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動性出血，但對某些部位的病灶難以操作。臨床證據表明，在藥物注射治療的基礎上，聯合一種熱凝或機械止血方法，可以進一步提高局部病灶的止血效果H J。2．抑酸藥物：抑酸藥能提高胃內pH值，既可促進血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預防再出血，又可治療消化性潰瘍。臨床常用的抑酸劑包括質子泵抑制劑（PPIs）和H2受體拮抗劑（H2RA），常用的PPIs針劑有：埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等，常用的H2RA針劑包括雷尼替丁、法莫替丁等。臨床資料表明：（1）PPIs的止血效果顯著優于H2RA，它起效快并可顯著降低再出血的發生率H J。（2）盡可能早期應用PPIs，內鏡檢查前應用PPIs可以改善出血病灶的內鏡下表現，從而減少內鏡下止血的需要168。引。（3）內鏡介入治療后，應用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發生率，并降低病死率?J。（4）靜脈注射PPIs劑懾的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑舳Illg靜脈推注后，以8 mg／h速度持續輸注72 h，適用于大量出血患者；常規劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40 mg靜脈輸注，每12小時一次，實用性強，適于基層醫院開展。3．止血藥物：止血藥物對ANVUGIB的療效尚未證實，不推薦作為一線藥物使用，對沒有凝血功能障礙的患者，應避免濫用此類藥物。4．選擇性血管造影：有助于明確出血的部位與病因，必要時可行栓塞治療。5．手術治療：藥物、內鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險者，可考慮手術治療。七、原發病的治療對出血病因明確者，為提高療效、防止復發，應采取針對原發病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應予抗幽門螺桿菌治療及抗潰瘍治療。需要長期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者一般推薦同時服用PPIs或黏膜保護劑。二、食管胃底靜脈曲張出血的治療（1）降低門脈高壓的藥物治療：藥物降低門脈壓的機制不外乎減少門靜脈血流和（或）降低門靜脈循環阻力。血管加壓素：目前國內常用的為垂體后葉素，能降低食管曲張靜脈血流及壓力，但再發出血率高，并有嚴重的心、腦血流動力學副作用，用硝酸甘油可減輕副作用。用法：。生長抑素及類似物：生長抑素250ug靜脈注射后，250ug/h，或奧曲肽100ug靜脈注射后，25ug/h維持72h。（2）氣囊壓迫：雙囊三腔管壓迫止血是靜脈曲張出血的暫時性治療方法。（3）內鏡下介入治療，包括硬化劑注射、套扎及組織膠注射。（4）肝內門腔靜脈分流術〔 TIPSS ) ：是一種治療門脈高壓的介入治療方法口在X 線引導下，經頸靜脈將可擴張的金屬支架置于肝靜脈和門靜脈間。TIPSS 可降低門脈壓力，但可能出現肝性腦病和支架阻塞。（5）手術：個別施行上述措施仍不止血而肝功能符合手術條件者，可考慮斷流術?；颊呓泝瓤浦委熤寡笠嗫勺鲹衿诜至餍g。第二節 下消化道出血下消化道出血是指屈式韌帶以下包括空腸、回腸、結腸、直腸及肛門出血。由于行急診大腸鏡檢查，對大腸疾病出血的診斷率明顯提高，但空、回腸出血的診斷目前仍比較困難?！?病因】 1．小腸疾?。毫?、惡性腫瘤、Meckel 憩室、克羅恩病、結核、急性壞死性小腸炎、血管發育不良等。2．結腸及直腸疾?。宦越Y腸炎、息肉、結腸癌、潰瘍性結腸炎、痢疾（細菌或阿米巴）、放射性腸炎、孤立性直腸潰瘍等，老年人便血應當考慮缺血性腸病、結腸憩室。3．肛門疾病：內痔、肛裂、肛廖等。4．全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、流行性出血熱等?！九R床表現】 1 ．顯性出血；表現為便血，根據出血部位不同，空腸出血時可為水樣便血及柏油樣便，末端回腸及升結腸出血可呈深紫色，血便與糞便相混。低位結腸出血，血是鮮紅色，附在糞便表面。另外要注意血便性狀與出血速度，這與出血量大小亦有關系，低位小腸或右半結腸出血量少，速度慢，在腸道停留超過14h ，大便即可呈黑色，不要誤為上消化道出血。上消化道出血量在1000ml 以上，速度快，4h左右排出，大便可呈暗紅或鮮紅色，易誤認為下消化道出血。2 ．非顯性出血：表現為失血性貧血或大便潛血陽性，易被誤診，故一定要注意伴隨癥狀、腹痛、腹部包塊、發熱、食欲不振、體重下降等。【診斷】 1．注意病史的收集及全面細致的查體，根據出血情況及其伴隨癥狀，大致可以確定出血部位及原因。2．對有黑便的患者首先應行胃鏡檢查，除外上消化道出血，再考慮小腸出血可能。小腸出血診斷較為困難，推進式小腸鏡僅能送達空腸上段的約50cm 處，診斷率低，不能廣泛應用。全消化道鋇劑造影對小腸疾病的診斷率不高，小腸灌注氣鋇雙重造影可發現微小病變，對炎癥、憩室、腫瘤等病的診斷陽性率較高。膠囊內鏡對小腸疾病診斷有較大價值。3．大腸出血：電子結腸鏡檢查，結合活組織檢查，結腸、直腸及肛門疾患引起的出血大都可獲診斷。經上述檢查仍不能明確診斷者，可選用：① 選擇性腹腔動脈造影；② 放射性核素掃描；③ 經檢查不能明確診斷者，在出血時行緊急探查術，探查時結合內鏡檢查，檢查腸壁出血灶，提高診斷率?！局委煛?下消化道出血時，補足血容量，全身藥物應用基本上同消化道出血的處理，并應根據出血原因、出血部位及出血量的不同，采取不同的處理方法。內鏡下局部藥物的噴灑止血及注射止血亦適用于結、直腸出血。一般對潰瘍性結腸炎、結直腸多發性息肉病、直腸克羅恩病、孤立性直腸潰瘍、晚期直腸癌、放射性腸炎及全身性疾病伴直腸出血者，大多主張先行保守治療，使用止血劑或去甲腎上腺素16mg加生理鹽水200ml反復灌腸，起到止血和清潔灌腸作用。對小腸疾病合并出血的治療，一般經非手術治療多能止血，然后轉入擇期手術治療。第二章 胃食管反流病【概述】 胃食管反流?。℅ERD）主要是由于食管下端括約肌功能紊亂，以致胃或十二指腸內容物反流至食管而引起食管粘膜的炎癥（糜爛、潰瘍），并可并發食管出血、狹窄及Barrett食管，后者是食管的癌前病變。【臨床表現】 1．主要癥狀為燒心、胸骨后疼痛、反酸和反食。2．如反流至肺部則可引起慢性咳嗽及哮喘發作。3．胸骨后疼痛可酷似心絞痛，稱為非心源性胸痛。4．如反流至咽部和耳道，可引起慢性中耳炎、咽喉炎等癥狀?！驹\斷要點】 1．內鏡及病理活檢：內鏡檢查是確定有無食管炎的主要方法，食管炎的嚴重程度常用洛杉磯分類法分級。A 級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑＜。B 級：食管粘膜有破損，但無融合，病灶直徑＞。C 級：食管粘膜破損且有融合，范圍＜食管周徑的75％。D 級：食管粘膜破損且有融合，范圍＞食管周徑的75％。食管粘膜有明顯糜爛、結節，或齒狀線以下發現有孤立性紅斑，應作病理活檢，以確定有無Barrett食管或癌變。2．食管pH 或膽汁反流監測：可確定有無胃、十二指腸反流存在，是胃食管反流的有力證據。3．上消化道X 線鋇餐檢查：確定有無食管狹窄等并發癥，并可協助診斷有無食管裂孔疝。4．其他：下食管括約肌測壓、滴酸試驗等對疾病的診斷與評估有助。頻繁發作的胸痛應作心電圖等檢查，除外心絞痛?！局委煼桨讣霸瓌t】 GERD的治療目標是：緩解癥狀、治愈食管炎、提高生活質量、預防復發和并發癥[16]。GERD的治療包括以下四個方面：一、改變生活方式是GERD的基礎治療，僅對部分患者有效（證據分類：Ⅳ類）抬高床頭、睡前3 h不再進食、避免高脂肪食物、戒煙酒、減少攝人可以降低食管下段括約?。↙ES）壓力的食物（如巧克力、薄荷、咖啡、洋蔥、大蒜等），但這些改變對多數患者并不足以緩解癥狀。目前尚無關于改變生活方式對GERD治療的對照研究。生活方式改變對患者生活質量的潛在負面影響尚無研究資料。體質量超重是GERD的危險因素，減輕體質量可減少GERD患者反流癥狀。二、抑制胃酸分泌是目前治療GERD的主要措施，包括初始與維持治療兩個階段（證據分類：Ⅰ類）多種因素參與GERD的發病，反流至食管的胃酸是GERD的主要致病因素。GERD的食管黏膜損傷程度與食管酸暴露時間呈正相關，糜爛性食管炎的8周愈合率與24 h胃酸抑制程度亦呈正相關。抑制胃酸的藥物包括H2受體拮抗劑（H2RA）和質子泵抑制劑（PPI）等。（一）初始治療的目的是盡快緩解癥狀，治愈食管炎1. H2RA僅適用于輕至中度GERD治療：H2RA（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）治療反流性GER的食管炎愈合率為50%～60%，燒心癥狀緩解率為50%。臨床試驗提示：H2RA緩解輕至中度GERD癥狀療效優于安慰劑，但癥狀緩解時間短，且4～6周后大部分患者出現藥物耐受，長期療效不佳[7，8]。，是GERD治療中最常用的藥物：目前國內共有五種PPI（奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑和埃索美拉唑）可供選用。在標準劑量下，新一代PPI具有更強的抑酸作用[5，6]。：多項研究結果表明，PPI治療糜爛性食管炎的內鏡下8周愈合率分別為80%和90%左右，PPI推薦采用標準劑量，療程8周[1，2]。部分患者癥狀控制不滿意時可加大劑量或換一種PPI。4．非糜爛性反流?。∟ERD）治療的主要藥物是PPI：由于NERD發病機制復雜，PPI對其癥狀療效不如糜爛性食管炎，但PPI是治療NERD的主要藥物，治療的療程尚未明確，已有研究資料顯示應不少于8周，對療效不滿意者應進一步尋找影響療效的原因。5．凡具有燒心、反流等典型癥狀者，如無報警癥狀即可以PPI進行經驗性治療：根據Montreal GERD的新定義，對有典型反流癥狀的患者，如無報警癥狀，臨床上便可擬診為GERD，給予PPI治療，采用標準劑量，每天2次，用藥時問l～2周，GERD患者服藥后3～7d，癥狀可迅速緩解。經驗性治療并不排除內鏡檢查。對年齡40歲，發病后體質量顯著減輕，出現出血、吞咽困難等癥狀時，應首先行胃鏡檢查，明確診斷后再進行治療。（二）維持治療是鞏固療效、預防復發的重要措施，用最小的劑量達到長期治愈的目的，治療應個體化GERD是一種慢性疾病，停藥后半年的食管炎與癥狀復發率分別為80%和90%，故經初始治療后，為控制癥狀、預防并發癥，通常需采取維持治療。目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。采取哪一種維持治療方法，主要由醫師根據患者癥狀及食管炎分級來選擇藥物與劑量，通常嚴重的糜爛性食管炎（LA CD級）需足量維持治療，NERD可采用按需治療。H2RA長期使用會產生耐受性，一般不適合作為長期維持治療的藥物。1．原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPI，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預防食管炎復發。2．間歇治療：PPI劑量不變，但延長用藥周期，最常用的是隔日療法。3日1次或周末療法因間隔太長，不符合PPI的藥代動力學，抑酸效果較差，不提倡使用。在維持治療過程中，若癥狀出現反復，應增至足量PPI維持。3．按需治療：按需治療儀在出現癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。按需治療建議在醫師指導下，由患者自己控制用藥，沒有固定的治療時間，治療費用低于維持治療。（三）Barrett食管（BE）治療應用PPI尚無定論雖有文獻報道PPI能延緩BE的進程，尚無足夠的循證依據證實其能逆轉BE。BE伴有糜爛性食管炎及反流癥狀者，建議采用大劑量PPI治療，并提倡長期維持治療[1]。（四）控制夜間酸突破（NAB）是GERD治療的措施之一（證據分類：Ⅱ類）[9]NAB指在每天早、晚餐前服用PPI治療的情況下，夜間胃內pH4持續時間大于l h?？刂芅AB是治療GERD的措施之一。治療方法包括調整PPI用量、睡前加用H2RA、應用血漿半衰期更長的PPI等。（五）對PPI治療失敗的患者，應尋找原因，積極處理（證據分類：Ⅱ類）有部分患者經標準劑量PPI治療后，癥狀不能緩解 可能的原因有：① 患者依從性差，服藥不正規；② 與個體差異有關；③ 存在NAB；④ 內臟高敏感；⑤ 存在非酸反流。三、對GERD可選擇性使用促動力藥物（證據分類：Ⅱ類）[1，2]在GERD的治療中，抑酸藥物治療效果不佳時，考慮聯合應用促動力藥物，特別是對于伴有胃排空延遲的患者。四、手術