普外科診療指南 技術操作規范-文庫吧

【正文】 囊可以不切開。 在疝環平面用四把血管鉗在四個方向鉗夾疝囊起始部，將疝囊底向深面翻入，使之進入腹橫筋膜深面。然后將網塞置入內翻的疝囊。周邊用不可吸收或可吸收的合成縫線與腹橫筋膜以及堅實的組織縫合固定4~8針。對疝環缺損較大著，下邊可以與髂恥束或腹股溝韌帶縫合。直疝：于疝頸部橫斷松弛的腹橫筋膜后內翻疝囊，填入適合的網塞并與腹橫筋膜邊緣縫合固定，分離精索根部時注意有無并發小斜疝疝囊。 繞精索根部放置預裁式補片，于精索及提睪肌外側部分后方，腹橫筋膜及提睪肌內側部分前，上達腹內斜肌、腹橫肌弓狀下緣前方，下達恥骨結節下2cm。用不可吸收或可吸收合成線先將燕尾端的開口縫合關閉。平片下邊緣與腹股溝韌帶縫合固定4～6針。上邊與腹內斜肌、腹橫肌腱弓縫合固定；內下邊與恥骨結節前筋膜縫合固定2～3針。 逐層縫合腹外斜肌腱膜，重建皮下環，切口行皮內縫合。術后傷口均按壓10～15min。 疝囊游離過程中應注意勿遺漏其他疝囊。這種遺漏是術后復發的重要原因之一。 精索游離應達弓狀下緣后方的腹橫筋膜。斜疝修補術中網塞上緣應與腹橫筋膜間斷縫合固定，而盡可能不與弓狀下緣固定。提睪肌外側部分保留可最大限度保護髂腹股溝神經及其分支，同時保留提睪功能不應將其完全切斷。恥骨結節前筋膜的縫合要嚴密，這是術后復發最常見的部位。同時不要縫在恥骨結節的骨膜上。嵌頓性腹股溝疝手術系可能污染切口，人工合成補片在有菌環境中可能形成異物，引起感染，致手術失敗。絕大多數學者認為，應用可吸收性縫線以免日后形成切口感染或慢性竇道。第四章 急性闌尾炎【病因】一、闌尾管腔阻塞1. 淋巴濾泡的明顯增生，多見于年輕人。2. 糞石的阻塞，多見于成年人。3. 異物、炎性狹窄、食物殘渣、蛔蟲、腫瘤等，少見。4. 闌尾粘連，扭曲。二、細菌入侵三、胃腸道疾病的影響【診斷】一、 癥狀1. 腹痛：典型的腹痛多始發于上腹、臍周部，經數小時（6～8小時）后轉移至右下腹。（轉移性右下腹痛）2. 胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等出現。3. 全身癥狀：乏力、發熱。發生門靜脈炎時可出現寒戰、高熱和輕度黃疸。二、 體征1. 右下腹痛：壓痛點通常位于麥氏點（MCBurey）、Lanz點或Morris點。壓痛部位隨闌尾位置的變異而改變，但壓痛點始終固定在一個位置上。2. 腹膜刺激征象：小兒、老人、孕婦、虛弱者腹膜刺激征象不明顯。3. 右下腹腫塊：應考慮闌尾周圍膿腫。4. 闌尾炎時可用誘發疼痛的試驗：（1）結腸充氣實驗（Rovsing征）（2）腰大肌試驗（Psoas征）（3）閉孔內肌試驗（Obturator征）5. 直腸指診：直腸右前上方有觸痛，提示盆位闌尾。三、 輔助檢查（一）實驗室檢查：多數病人，WBC升高到（10～20）109/L，可發生核左移，尿化驗一般無陽性發現。（二）腹腔診斷性穿刺。（三）影像學檢查：腹平片可見腸管擴張和氣液平面，B超有時可發現腫大的闌尾或膿腫，診斷困難時可考慮螺旋CT檢查。四、 鑒別診斷（一）胃十二指腸潰瘍穿孔：既往有消化性潰瘍病史，腹痛為范圍擴大而非轉移，腹壁強直，腸鳴音消失，腹部立位平片膈下有游離氣體。（二）婦產科疾病：宮外孕，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，卵巢囊腫扭轉，急性輸卵管炎等。（三）右側輸尿管結石：腹痛呈絞痛并向會陰部放射。尿中有紅、白細胞，X線片可見結石陰影，B超可見腎盂積水，輸尿管擴張和結石影。（四）急性腸系膜淋巴結炎：病兒多有上呼吸道感染史，腹部臍周有壓痛，且隨體位改變。（五）其他，右側肺炎、胸膜炎、急性胃腸炎、急性膽囊炎、回盲部腫瘤、結核、慢性結腸炎、Meckel憩室炎、腸傷寒穿孔等也須進行臨床鑒別。【治療】一、 治療原則非手術治療適用于單純性闌尾炎，或急性闌尾炎診斷尚未確定。急性闌尾炎一經確診，可早期行手術治療，安全、簡單、并發癥少。二、 治療方案1. 中西醫結合非手術治療法（1）中藥內服：原則是通里攻下，清熱解毒，行氣活血，調理脾胃。闌尾消炎湯，闌尾化瘀湯，闌尾清化湯，闌尾清解湯，大黃牡丹皮湯等選用。（2）中藥外敷：可選用金黃散、五露散、土大黃等外敷。（3）中藥灌腸：用通里攻下，清熱解毒等中藥煎劑保留灌腸。（4）針灸：雙側足三里或雙闌尾穴，右下腹“阿是穴”。（5）穴位封閉：10%葡萄糖20ml，用7號針頭每側足三里穴深刺有針感后注入10ml。（6）應用有效抗生素：甲硝唑類+廣譜抗生素。（7）補液。2. 手術治療：依具體病情決定，行闌尾切除術，膿腫切開引流術等。3. 急性闌尾炎的并發癥及其處理。（1）腹腔膿腫：B超和CT可以協助診斷，一經診斷即可在B超引導下穿刺或手術，中藥治療有較好的效果，闌尾周圍膿腫非手術治愈后3個月左右擇期手術。（2）內、外瘺形成：X線鋇劑檢查或者經外瘺置管，有助于選擇相應的治療方法。（3）門靜脈炎：大劑量抗生素治療有效。第五章 腸梗阻【病因】：如蛔蟲團、糞塊、異物等。：如炎癥、腫瘤、先天畸形等。：粘連束帶壓迫，腹外疝嵌頓，腫瘤壓迫等。：如腸扭轉，腸套疊等。：如麻痹性腸梗阻（腹腔手術后，腹部創傷，彌漫性腹膜炎等病人發生），痙攣性腸梗阻（慢性鉛中毒或腸道功能紊亂等病人）。血管閉塞：如腸系膜血管栓塞或血栓形成。【診斷】一、癥狀：痛、吐、脹、閉是各類急性腸梗阻共同四大癥狀。：機械性腸梗阻多為陣發性絞痛，腹痛的同時，伴有高亢的腸鳴音。腹痛的間歇間期縮短，或劇烈的持續性腹痛，可能為絞窄性腸梗阻。麻痹性腸梗阻，多持續性脹痛。：高位梗阻，嘔吐出現早且頻，吐出物為食物，胃液，膽汁，胰液等。低位梗阻吐糞水。若為血性，常表示腸管有血循環障礙。：高位梗阻不明顯或僅見到胃型，低位梗阻全腹膨脹，腹部隆起不均勻不對稱，是腸扭轉等閉袢性腸梗阻的特點。：梗阻發生后多數病人不再排氣排便。絞窄性腸梗阻，可排出血性粘液樣糞便。二、 體征：（1）神志：一般神志是清醒的，病情危重時則出現精神萎靡，昏迷，甚至休克。（2）脫水，眼球凹陷，皮膚彈性減退，尿少甚至無尿。2．腹部檢查（1）視診腹脹，需多次定期測量腹圍，機械性腸梗阻可見腸型和蠕動波。（2）觸診：單純性腸梗阻，腹部可有壓痛，但無反跳痛及肌緊張。絞窄性腸梗阻腹部可出現腹膜刺激征和固定的壓痛。（3）叩診：絞窄性腸梗阻腹腔有滲液，移動性濁音陽性。（4）聽診：機械性腸梗阻可聞及腸鳴音亢進，有氣過水聲或金屬音若腸鳴音，突然減弱或消失說明腸壞死可能等。麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。，注意是否腹外疝引起腸梗阻。三、輔助檢查：（1）血液濃縮時，血紅蛋白，紅細胞計數升高，有腹膜炎時，白細胞及中性分類均升高。（2）脫水時，尿量減少，比重升高，后期腎功能不全時，尿常規異常。（3）脫水、電解質紊亂及酸堿失衡時，紅細胞壓積，二氧化碳結合力或血氣分析，K、Na、Cl、Ca等的測定及尿素氮，肌酐的變化都會異常。：腸梗阻發生4～6小時后，X線檢查即可見腸腔內有積氣影，高位梗阻，可見“魚骨刺”或“彈簧狀”陰影，低位梗阻可見階梯狀的液平面，結腸脹氣位于腹部周邊。 四、 診斷依據：根據痛、吐、脹、閉四大癥狀和腹部可見腸型及蠕動波，腸鳴音亢進，以及物理檢查即可作出診斷。，極為重要，關系的治療方法的選擇和病人的預后，有下列表現的應該考慮絞窄性腸梗阻的可能：（1）腹痛發作急劇，初始即為持續性劇烈腹痛，或者在陣發性加重之間仍有持續性腹痛，有時出現腰背部疼痛。（2）病情發展迅速，早期出現休克，抗休克治療后改善不明顯。（3）有腹膜炎的體征，體溫上升，脈率增快、白細胞計數增高。（4）腹脹不均勻，腹部有局部隆起或有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸袢）。（5）嘔吐出現早而頻繁，嘔吐物，胃腸減壓抽出液，肛門排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體。（6）腹部X線檢查見孤立擴大的腸袢。（7）經積極的非手術治療癥狀無明顯改善。，是急性還是慢性。【治療】一、基礎治療，可用鼻胃管（Ievin管）或Miller～Abbott管減壓。、糾正水、電解質紊亂、酸堿失衡，必要時輸血。，選用有效抗生素。二、非手術治療：（1）粘連性腸梗阻（無血運障礙）（2）糞石性腸梗阻（3）蛔蟲性腸梗阻（4）動力性腸梗阻（5）腹腔結核引起的腸梗阻（6）早期腸扭轉。：（1）中藥主攻：復方大承氣湯或腸功能恢復湯，抽空胃液后經胃管注入，夾管2～3小時，密切觀察，給藥后4小時未緩解者可再次給藥。（2）中藥灌腸：復方大承氣湯，腸功能恢復湯200～300ml從肛管緩慢注入或滴入作保留灌腸，腸梗阻腹脹明顯者，尤其適用該療法。4～6h可重復使用。（3）針刺治療、穴位封閉、腎囊封閉：10%葡萄糖溶液20ml，每側封閉10ml，%%利多卡因30～60ml，有調整胃腸功能，起保護抑制作用。（4）顛簸療法：適用粘連梗阻及早期腸扭轉；方法是：膝肘為顛簸30次，左右側臥位各顛簸30次，由上而下反復顛簸震蕩，對于一般情況較差，脫水嚴重，明顯血循環障礙者則忌用，顛簸治療前一定要做好手術準備，一旦