20xx年醫(yī)學(xué)專題—ata分化型甲癌指南解讀-davidcooper-中文(已修改)

　

【正文】 醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,1,臨床實(shí)踐指南(zhǐn225。n),指南的地位 有系統(tǒng)制定的指導(dǎo)性聲明 ，用于指引和協(xié)助臨床醫(yī)生和病人(b236。ngr233。n)針對具體的臨床情況作出適當(dāng)診療決定 (Institute of Medicine, 1990) 制定指南的原因 為醫(yī)生提供診療建議 提供更一致、有效和可實(shí)施的健康管理 改善診療措施的質(zhì)量和患者的預(yù)后 確立該學(xué)術(shù)領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)地位,第一頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,2,第二頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,3,結(jié)節(jié)(ji233。 ji233。)的評(píng)估,甲狀腺切除術(shù),T4治療(zh236。li225。o)與監(jiān)測,+ 131I消融,甲狀腺癌和甲狀腺結(jié)節(jié)的管理指南2009修訂版,結(jié)節(jié)的超聲特征、細(xì)針穿刺活檢 手術(shù)的范圍 ?預(yù)防性頸淋巴清掃術(shù) 病人的選擇 rhTSH準(zhǔn)備 TSH抑制 Tg，超聲監(jiān)測 晚期的甲狀腺癌,第三頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,4,證據(jù)(zh232。ngj249。)等級(jí),改編自USPSTF分類(fēn l232。i),第四頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,5,專家(zhuānjiā)意見在該指南中所占的百分比,第五頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,6,分化(fēnhu224。)型甲狀腺癌的外科手術(shù)治療 患者 1,40歲女性，甲狀腺左葉1.4 cm的結(jié)節(jié) 活檢：符合甲狀腺乳頭狀癌 針對這位病人(b236。ngr233。n)應(yīng)該如何選擇手術(shù)方式 ? 是否需要行“預(yù)防性”中央?yún)^(qū)(VI區(qū))頸淋巴結(jié)清掃術(shù)?,第六頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,7,甲狀腺癌中央頸淋巴結(jié)清掃術(shù) 術(shù)語及手術(shù)分類(fēn l232。i)的共識(shí),制定(zh236。d236。ng)該共識(shí)的專家組成員: Gregory Randolph, David Terris, Ralph Tufano, Sally Carty, QuanYang Duh, and Robert Udelsman,第七頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,8,甲狀腺癌中央?yún)^(qū)頸清掃(qīngsǎo) 術(shù)語及手術(shù)分類的共識(shí),治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：意味著有明確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)或影像學(xué)表現(xiàn)）(臨床分期 N1a). 預(yù)防性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)：臨床或影像學(xué)均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（臨床分期 N0). 兩者的區(qū)別非常重要(zh242。ngy224。o)，因?yàn)榕R床可檢出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與顯微鏡下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移所造成的影響是不一樣的。 預(yù)防性清掃術(shù)是選擇性清掃術(shù)的同義詞。,第八頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,9,分化(fēnhu224。)型甲狀腺癌的外科手術(shù)方式,舊版 建議26 對大多數(shù)的甲狀腺癌患者(hu224。nzhě)，首選術(shù)式是甲狀腺全切或近全切。對不伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的體積小、低風(fēng)險(xiǎn)、孤立的甲狀腺乳頭狀癌，單獨(dú)甲狀腺葉切除術(shù)可能已經(jīng)足夠。 推薦級(jí)別A 新版 建議26 除非有手術(shù)禁忌癥，對大于 1 厘米的甲狀腺癌應(yīng)該首選甲狀腺全切或近全切。甲狀腺患側(cè)葉切除術(shù)對于直徑 1厘米 、低風(fēng)險(xiǎn)、 單病灶且無頭頸部放射線暴露史或無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的的甲狀腺乳頭狀癌可能已經(jīng)足夠。 推薦級(jí)別A,第九頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,10,分化(fēnhu224。)型甲狀腺癌的甲狀腺全切術(shù) Hay I Surgery 2008,第十頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,11,乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除(qiēch)范圍影響生存率 Bilimoria et al. Ann Surg 2007,兩種術(shù)式的復(fù)發(fā)率,兩種術(shù)式的生存率,全國腫瘤數(shù)據(jù)庫的52,173名患者 隨訪(su237。 fǎnɡ)中位時(shí)間:70 個(gè)月 43,277為甲狀腺全切術(shù)(83%)， 8946為甲狀腺葉切除術(shù)(17%),第十一頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,12,乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)(shǒush249。)切除范圍影響復(fù)發(fā)率 Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx,P=.04,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,第十二頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,13,乳頭狀甲狀腺癌手術(shù)切除范圍(f224。nw233。i)影響生存率 Bilimoria et al. Ann Surg 2007,Adjusted for age, race, nodal status, distant metastases, RAI Rx, socioeconomic status, Hospital volume, year of dx,P=.009,P=.04,P=.04,Hazard Ratio,第十三頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,14,分化(fēnhu224。)型甲狀腺癌的手術(shù):中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃,舊版 建議27 對甲狀腺乳頭狀癌和可疑的嗜酸細(xì)胞癌患者應(yīng)考慮中央?yún)^(qū) （VI區(qū)）頸淋巴清掃術(shù)。 不伴中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的甲狀腺全切術(shù)或近全切術(shù)，可能適用于濾泡狀癌；也可以用于乳頭狀癌和嗜酸細(xì)胞癌，但術(shù)后需給予放射性碘治療(zh236。li225。o)。 推薦級(jí)別 B,第十四頁，共七十四頁。,醫(yī)學(xué)(yīxu233。)課件,15,分化型甲狀腺癌的手術(shù)(shǒush249。):中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃,新版 建議27 對累及中央或外側(cè)頸淋巴結(jié)的患者，進(jìn)行治療性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃(qīngsǎo)術(shù)（ VI區(qū) ）的同時(shí)應(yīng)行甲狀腺全切術(shù)，以全面清除病灶。 推薦級(jí)別 B 建議27b 對沒有累及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的乳頭狀甲狀腺癌，特別對晚期原發(fā)腫瘤 (T3 或 T4期)，可選擇預(yù)防性中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃（同側(cè)或雙側(cè)）術(shù)。對于體積小、非侵襲性、