兒科護理管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)(存儲版)

　　

【正文】 能按時服藥4口服藥給藥途徑（舌下含服、研碎、空腸造瘺入等）未遵遺囑執(zhí)行4未按時完成各種治療（吸氧、霧化、鼻飼、換藥、肺部物理治療等）4掌握急救儀器不熟練（如ECG機、簡易呼吸器、呼吸機、輸液泵等）10掌握病情不全面（床號、姓名、診斷、飲食、護理措施、主要陽性體征、檢查結(jié)果、心理需求）4無護理計劃，未按護理計劃護理病人4專科護理不到位，護理措施無針對性4特殊用藥觀察不詳細(xì)，對藥物的作用及副作用不了解，未做好記錄4基礎(chǔ)護理30分患者臥位不舒適，肢體未擺放為功能位4一處不合格扣1分安全措施不到位，危重、躁動患者病床未加床檔保護4協(xié)助進餐不及時，未觀察進餐情況2患者頭發(fā)不清潔、胡須長2患者指（趾）甲長、不清潔2患者口腔不清潔，口唇干裂2皮膚不清潔，有血、尿、便、膠布痕跡2肛周及尿道口不清潔、有異味2床單不清潔、平整、干燥，有污跡，床單位不整潔，有多余用物2患者未穿病員服2執(zhí)行護理操作時未遮擋患者4操作前護士未告知、未做解釋工作2標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分90分一級護理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)一、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)隨時觀察病情并掌握病情變化，根據(jù)病情及醫(yī)囑，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。二、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一級護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項目檢查項目及標(biāo)準(zhǔn)分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病情觀察50分護理級別與病情、診斷、病例不符合8一處不合格扣4分未及時觀察病情、異常化驗指標(biāo)及心理變化，未及時記錄，未簽全名6未做到每日床旁交接班，包括：治療、皮膚、護理等8未做到每小時巡視患者，有問題未及時發(fā)現(xiàn)，及時處理8出入量記錄不準(zhǔn)確8未保持各種管道通暢、位置不合適，未妥善固定，觀察引流物的色、量、性狀記錄不及時8病情掌握不全面未做到九知道4治療20分用藥未做到及時準(zhǔn)確、安排欠合理（時間、順序、滴速、方法等），特殊用藥觀察不詳細(xì)8一處不合格扣2分未按時服藥，患者不了解藥名及用藥目的8未按時治療（如吸氧、霧化、換藥等）4基礎(chǔ)護理30分患者臥位不舒適，未保持良好的功能位，不了解目的4一處不合格扣3分不能自理者無安全措施，有護理并發(fā)癥3指導(dǎo)協(xié)助進餐不及時，未觀察進餐情況3患者頭發(fā)不清潔、胡須長3患者指（趾）甲長、不清潔3口腔不清潔，口唇干裂3皮膚不清潔，有血、尿、便、膠布痕跡3肛周及尿道口不清潔、有異味3床單不清潔、平整、干燥，有污跡，床單位不整潔，有多余用物3患者未穿病員服2標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分90分二級護理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)一、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)每2小時巡視患者一次，觀察和掌握患者的病情變化、治療效果及精神狀態(tài)。每日巡視患者23次，觀察和掌握患者的治療效果及精神狀態(tài)。二、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)三級護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項目檢查項目及標(biāo)準(zhǔn)分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分病情觀察60分為做好入院介紹及健康教育10一處不合格扣4分護理標(biāo)記與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡不符10未做健康指導(dǎo)10病情掌握不全面，未做到“九知道”10護理記錄不及時，不準(zhǔn)確，不完整，未簽全名10巡視病房不及時，未按時巡視病房10治療20分未發(fā)藥到口，靜脈用藥及護理治療安排欠合理，未按時完成20一處不合格扣3分基礎(chǔ)護理20分未督促、指導(dǎo)并協(xié)助患者生活護理10一處不合格扣3分未保持個人及單位清潔整齊10標(biāo)準(zhǔn)分100分得分合格分 90分體溫單、醫(yī)囑單質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項目檢查內(nèi)容及要求分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分體溫單60分眉欄項目填寫齊全，無涂改5一處不合格扣1分每頁第一日填寫年、月、日，遇到新的月份應(yīng)填月、日，遇到新的年度填寫年、月、日6入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩及死亡時間，填寫格式正確6按規(guī)定測量體溫，新入院患者當(dāng)日有體溫、脈膊、呼吸、血壓、體重6圖表繪制要求清晰，符號正確，點圓線直，點線分明，大小粗細(xì)一致，顏色深淺一致，頁面清潔6每周至少測體重血壓各1次，與更換體溫單后，第一天測量記錄6患者如拒測，外出或請假等原因未測體溫，書寫格式正確6下欄項目填寫齊全，內(nèi)容只填寫數(shù)字不寫單位，填寫準(zhǔn)確，字跡工整，用紅墨水筆書寫,藥物過敏要求用蘭筆書寫物品名稱及括號、陽性符號“+”用紅筆書寫6入院或住院期間因病情不能測量體重時用“平車”或“臥床”表示6三天未解大便者要通知醫(yī)生進行處理，并作好記錄4頁碼用紅筆，逐頁填寫 3醫(yī)囑單40分醫(yī)囑處理及時、準(zhǔn)確，簽名清楚5一處不合格扣1分服藥單、注射單、輸液單、藥名、濃度、劑量、用法時間書寫工整、字跡清晰與醫(yī)囑相符5輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均應(yīng)在“執(zhí)行簽名欄”內(nèi)簽名5同一時間若有數(shù)條長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，簽名者只需在起始行和最后一行簽名，中間用“、”表示5醫(yī)囑班班核對，護士長每周總查對一次并有記錄5臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間正確，執(zhí)行護士簽全名，字跡工整5藥物皮試有結(jié)果、有簽字，并注明執(zhí)行時間，皮試陽性者用紅墨水在醫(yī)囑單上用（+）表示，并在病歷牌、病人床頭卡、床頭有醒目標(biāo)記5學(xué)生不能單獨處理醫(yī)囑，需有老師簽名5標(biāo)準(zhǔn)分 100分得分合格分 90分危重患者護理記錄單質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項目檢查內(nèi)容及要求分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分基本要求20分書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，簡明扼要，重點突出，體現(xiàn)專科特點，按計劃護理2一處不合格扣1分文字工整，字跡清晰1用黑墨水筆書寫2書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原有的字跡3眉欄、頁碼各項填寫齊全，用醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫規(guī)范3危重、手術(shù)后、特殊檢查、治療需要嚴(yán)密觀察病情，及時實施治療及護理措施，危重護理記錄單3記錄頻次符合規(guī)定要求，病情變化隨時記錄3護理記錄7am6:59pm墨水筆書寫；7pm6:59am用紅墨水筆書寫；眉欄、頁碼用藍(lán)墨水筆書寫3記錄內(nèi)容80分醫(yī)囑告病重、病危的病人制定有護理計劃，并按計劃護理7一處不合格扣1分病情觀察、護理措施和效果評價記錄準(zhǔn)確、有連貫性，搶救記錄時間應(yīng)具體到分鐘7生命體征按標(biāo)準(zhǔn)要求記錄，與體溫單相符，記錄格式正確7護理記錄日間至少每小時記錄一次，夜間至少每2小時記錄一次，搶救病人應(yīng)隨時記錄，病情變化如未能及時記錄，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記8死亡病人應(yīng)重點敘述搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間，具體到分鐘7出入液量、血壓、用藥、吸氧等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量等8出入量小結(jié)、總結(jié)書寫規(guī)范，與體溫單相符7危重患者護理記錄每班要有交班小結(jié)7護理記錄由注冊護士書寫。護理標(biāo)識與醫(yī)囑、診斷牌、床頭卡相符。健康宣教及時、全面、并有針對性。備齊急救藥品、物品及設(shè)備，用物定期更換和消毒，設(shè)備處于備用狀態(tài)，保證正常使用。嚴(yán)密觀察病情，注意監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，保持呼吸道及各種管道的通暢，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。①病人的隔離a、可疑傳染病安置在單人隔離間；無條件時相同病原體感染的病人可同室安置；不同病原體感染的病人應(yīng)分開放置。（2）空氣傳播的隔離預(yù)防如果病人確診或疑似感染了經(jīng)空氣傳播的疾病，如結(jié)核、流行性腦膜炎、腮腺炎、水痘、麻疹、肺鼠疫、肺出血等，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上還應(yīng)采用空氣傳播的隔離預(yù)防，主要采用以下隔離措施：①病人的隔離：a、病人應(yīng)安置在單人間，加強通風(fēng)；無條件時，相同病原微生物感染病人可同住一室，不同病原體感染的病人應(yīng)分開安置。隔離（1）接觸傳播的隔離預(yù)防對確診或疑似感染了接觸傳播病員微生物如腸道感染、多重耐藥菌性細(xì)菌感染、皮膚感染等的病人，在進行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，還應(yīng)采用接觸傳播的隔離預(yù)防。（6）無菌物品一人一用一滅菌。配藥室：綠色抹布，綠色拖布。（5）病人衣物、床單、被套每周更換1~2次，枕芯、棉被、床墊定期按照《消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行消毒，被血液、體液污染時及時更換，禁止在病房、走廊清點更換下來的被服。1按基礎(chǔ)護理操作規(guī)程實施操作。具體內(nèi)容如下：六潔：口腔潔按時口腔護理，危重病人每天2次，無臭、殘渣及口腔并發(fā)癥； 頭發(fā)潔清潔、無味、理順； 皮膚潔全身皮膚清潔； 手足潔干凈； 會陰潔無味、清潔； 肛門潔無血、尿、便跡，昏迷病人每日晚做一次會陰擦洗。被服每周更換12次，如果被血液、體液、大小便等污染時隨時更換。1患者住院期間不得外出，特殊情況必須患者書寫請假條，經(jīng)主管醫(yī)生同意，簽字后方可離院，按時回院。 禁止在窗臺內(nèi)、外放置物品:禁止在輸液架、電視架上懸掛毛巾、衣物等。辦公室、治療室、配藥室、功能用房及設(shè)施、物品按要求放置，整齊、有序。急救物品完好率100％。③無菌物品定期檢查、定期消毒，無破損、潮濕、失效。置于無菌儲槽的滅菌物品，開啟后注明開啟時間，簽全名，有效期限24小時，最好使用小包裝。及時接聽電話，使用文明用語，耐心回答電話咨詢，解釋、處理得當(dāng)。③發(fā)放一日清單。夜間治療護理工作①交接病人病情清楚，認(rèn)真，熟悉全病區(qū)病人的動態(tài)，掌握病情“九知道”②按分及護理要求，主動巡回病房，觀察病情，定時評估危重情況，完成各種護理記錄。⑥協(xié)助和指導(dǎo)病人睡前個人衛(wèi)生。②陪伴、探視人員管理良好。②病人知道責(zé)任護士。③病人臥位舒適安全，無墜床、燙傷、褥瘡發(fā)生。二、工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)主班護士工作質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)科室： 檢查人： 年 月 日項目檢查內(nèi)容及要求分值評分標(biāo)準(zhǔn)檢查情況扣分護士行為規(guī)范10分儀表