急診留觀病歷書寫制度(留存版)

　　

【正文】 步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；了解患者飲食情況，征求患者對治療、護理、生活等方面的意見。四、長期醫囑內容及順序：護理常規類別、護理級別、病危與否、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥途徑及用法）、各種治療措施等，檢查無誤后醫師簽名。十五、一般情況下，無醫囑，護士不得對患者做對癥處理。七、處方格式由三部分組成：（一）前記：包括醫療機構名稱、處方編號、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號、科別或病室和床位號、臨床診斷、開具日期等，并可添列加特殊要求的項目。必要時，嬰幼兒要注明體重。片劑、丸劑、膠囊劑、沖劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及霜劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應注明含量；飲片以劑或付為單位。包括下列內容：（一）規定必須做皮試的藥物，處方醫師是否注明過敏試驗及結果的判定；（二）處方用藥與臨床診斷的相符性；（三）劑量、用法；（四）劑型與給藥途徑；（五）是否有重復給藥現象；（六）是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌。二、院內會診（一）院內會診包括院內常規會診、院內大會診及院內急會診。LC—018：會診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日（十）會診科室可根據病情，直接申請高級醫師會診或點名申請某醫師會診。LC—018：會診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日6．醫師在會診過程中發現邀請醫院的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫院診治。（三）舉行醫院臨床病例（臨床病理）討論會，事先必須做好準備，收治科室應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，做好發言準備。現病史內容必須與主訴相關、相符，能反映本次疾病的超始、演變、診治過程，重點突出及必要的鑒別診斷資料。病人交接情況記錄可作為附頁。所有表格都必須填寫，不能留空白。第四篇：急診留觀病例（范文）綏棱縣中醫醫院急診（留觀）病歷【要求】 急診病歷1．凡來急診科（室）就診者，必須使用急診專用病歷。急診留觀病歷留觀病歷是疾病診斷和防治的重要依據，必須以極端負責的精神和嚴謹的科學態度書寫，做到準確及時。實驗室檢查 初步診斷 處理與建議醫師簽名：急診留觀病歷一般資料（詳見急診病歷封面附頁）分診科別、就診時間 主訴現病史：包括起病時間，發生發展，重要陽性癥狀及有關陰性癥狀，診治過程。病后無寒顫、發熱、無腹瀉，小便正常。(三)、門診病歷的書寫要求:。,必須于24小時內進行擬診分析,提出診療措施,并記于病程記錄內。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外,應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫,主治醫師審查簽字。,經住院醫師審查簽字,并做必要的補充修改,住院醫師另寫住院記錄(入院志)。醫師簽名：第五篇：病歷書寫制度病歷書寫制度(一)、病歷記錄應用鋼筆書寫,力求通順、完整、簡練、準確,字跡清楚、整潔,不得刪改、倒填、剪貼。尿常規：正常 大便常規：正常 胸片：正常初步診斷：急性闌尾炎 處理（R）：建議住院。8．留觀出院者帶藥一般不超過3天，急診休息證明一般不超過7天。10．急診室搶救危重患者時，應按《病歷書寫規范》規定書寫搶救記錄。患者出觀時，必須記錄出觀時情況，出現醫囑及注意事項等。三、病案首頁必須逐項正確填寫，不能漏項，地址應填寫詳細住址或單位名稱。如病員留觀、急診病歷須入留觀室，由經治醫師書寫留觀期間的病情觀察記錄：如病人入院，則急診病歷入相應科室，出院時，由經治醫師記錄病員住院期間的記錄和出院醫囑。（二）討論應由各醫療組提出或者科主任指定，科主任或醫療組長主持，本科（組）醫師、護士長以及責任護士參加，必要時邀請相關科室專家參加，特殊情況也可邀請職能部門人員、醫院領導參加或者由醫院組織全院性討論。LC—019：病例討論制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期： 2011年7月9日一、臨床病例（臨床病理）討論（一）醫院應選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。3．用電話或者電子郵件等方式提出急癥會診邀請的，應當在會診結束后2個工作日內補辦書面手續。（八）應邀參加會診的醫師應本著對患者負責的嚴肅態度全力配合，認真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會診單上做詳細記錄。處方保存期滿后，經醫院主管領導批準、登記備案后，方可銷毀。藥學專業技術人員簽名式樣應在醫務部、藥學部留樣備查。藥名簡寫或縮寫必須為國內通用寫法。（四）處方一律用規范的中文或英文名稱書寫。醫師被責令暫停執業、被責令離崗培訓期間或被注銷、吊銷執業證書后，其處方權即被取消。十二、開具、執行和停止醫囑必須簽名并注明時間。九、院領導以及職能部門負責人，應有計劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對患者治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。應有主治醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫師和有關人員參加，重點是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查醫囑、病案和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況，進行必要的示教工作；分析病例，講解有關重點疾病的新進展，聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。八、首診醫師對需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時由患者陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。（三）醫務部、護理部、質管辦等職能部門對患者病情評估工作開展情況進行不定期監督檢查，檢查過程中發現的問題及時反饋給相關科室，并限期整改。（五）積極參加患者病情評估專業教育、培訓工作，掌握專門的病情評估知識和技能，定期參與考核，持續改進評估質量。入院證明應注明初步診斷，并告知患者及家屬初步的診治計劃、治療結果等信息，幫助患者及家屬做出住院與否的決定。3．檢驗科接受到標本后，30分鐘內出具常規檢查結果報告（血常規、尿常規等，可電話報告），60分鐘內出具生化、凝血結果報告，配血申請30分鐘內完成（如無庫存血，則60分鐘內完成）。（二）全程陪護，優先暢通。，必要時請婦產科會診。（三）請求他科會診，應將會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚，被邀請的會診醫師應在請求會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所。三、急診綠色通道流程（一）急診搶救1．患者到達急診科，分診護士將患者送入搶救室，并迅速擺放成患者合適的體位，給予吸氧、生命體征監護、建立靜脈通道、采取血液標本（常規、生化、凝血和交叉配血標本）備用，建立患者急診病歷。4．執行危急值報告制度（四）藥學部門在接到處方后優先配藥發藥。四、普通患者入院可采取直接住院、協調護理單元住院、加床住院、預約住院方式，醫師并提前告知患者住院的方式。六、醫師對患者病情評估（一）醫師對患者的病情評估主要通過詢問病史、體格檢查和相關輔助檢查等手段進行。（四）對于在執行患者病情評估過程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關職能部門將根據醫院相關規定嚴肅處理。九、首診醫師搶救急、危、重癥患者，在患者穩定之前不宜轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由副主任及以上醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的患者，須由責任醫師(必要時由醫療管理部門或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。二、主治醫師每日查房一次，應有住院醫師或進修醫師、實習醫師參加。LC—016：醫囑制度生效日期：2006年6月1日 修訂日期：2011年7月8日一、下達與執行醫囑的人員，必須是在我院注冊的執業醫師和執業護士，其它人員不得下達與執行醫囑。十三、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。五、醫師應當根據醫療、預防、保健需要，按照診療規范、藥品說明書中的藥品適應征、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。不得自行編制藥品縮寫名或用代號。中成藥和醫院制劑品名的書寫應當與正式批準的名稱一致。藥學專業技術人員調離我院后，其處方調劑權即被取消。二十四、除醫療用毒性藥品、精神藥品、麻醉藥品及戒毒藥品外，醫院不得限制就診人員持處方到其他醫療、預防、保健機構或藥品零售企業購藥。（九）會診時，申請科室要主動介紹病情，必須有同級醫師陪同會診。4．節假日及夜間外出會診的，應報醫院總值班人員同意并登記備案。目的在于及時發現問題，明確診斷，以便實施正確治療方案，確保臨床診療和病理檢查質量。（三）討論前由經管住院醫師將相關醫療資料收集完備，必要時提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時由經管醫師簡明介紹病史、病情及診療經過；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病第三篇：急診病歷書寫規范急診病歷書寫規范急診病歷的書寫使用本院門急診病歷本。1急診病歷在就診、留觀或出院后由病員自行保管。主要出觀診斷，必須與病歷中的主要診斷一致。病程記錄的要求一般病員每日至少一次，危重病員隨時記錄。11．急診病歷去向：（1）患者就診后自行妥善保管，復診時可重復使用，以便醫師參考。9．死亡病歷一律留院保存，不得流失或外借。急診手術。醫師應簽全名。如無實習醫師時則由住院醫師填寫病歷。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。患者起病前曾在朋友家聚餐，飲52%的白酒150ml（3兩），2小時后感上腹脹痛，并向左腰部放射，陣發性加劇，伴惡心嘔吐，吐出物為食物殘渣，無血液。體格檢查：T、P、R、BP，主要記錄陽性體征以及有意義的陰性體征。（3）凡患者死亡者，病歷一律留急診科保存，不得擅自帶出。八、書寫要求：用鋼筆書寫，字跡清楚、整潔、不得涂改。四、表格病歷于患者入觀后盡快完成，遇特殊情況不超過4小時完成，危重癥患者于搶救結束后及時完成。院前急救病歷書寫規范一、基本內容：一般項目、病情記錄、輔助檢查、救治記錄、出診結果及急救轉歸、完成病歷的時間和簽字。主訴重點突出，簡明扼要。可與病理科聯合舉行，亦可請兄弟醫院同專業的人員參加。5．專業科室科主任或主持工作的副主任外出會診時，應經醫務部主任報分管院長批準后方可外出。會診后，應將會診意見以及執行情況在病程紀錄中詳細記錄。LC—018：會診制度生效日期：2009年12月9日 修訂日期：2011年5月11日一、會診包括院內會診、院際會診。十八、藥學專業技術人員應當對處方