急診科臨床診療指南技術操作規范(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 緩。（2）異丙腎上腺素10mg舌下含服，～1mg+5%葡萄糖250～500mg靜滴，8～15滴/分，逐漸調整劑量維持心率60～70次/分。（3）氫化可的松100mg或地米5mg+5%葡萄糖100ml靜滴，用于急性心肌炎癥或急性心肌缺血引致者。（4）病因治療。（5）病情危重者采用人工心臟起搏治療。第十章 糖尿病酮癥酸中毒【診斷要點】以高血壓和酮癥為特征。即血糖升高，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血糖一般17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。血氣分析、電解質、血滲透壓都有相應改變。對于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者均應想到本病的可能。【鑒別診斷】無糖尿病史者需與急性胃腸炎鑒別。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發癥鑒別： 高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。 乳酸性酸中毒：尿酮體陽性、PH↓、CO2CP↓、血漿滲透壓正常、血乳酸↑。 低血糖昏迷：尿糖陰性、血糖↓。【急診處理】一、記出入量 每1～2h檢測血糖、尿酮體、尿糖、電解質及CO2CP。二、補液 為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發揮作用之前，恢復血容量。一般失水約為體重的10%，補液量按100ml/Kg計算，最初2～3h給予總液量的1/3，余下液分2等分，1等分于12h補充，其余在另12h內補完。三、胰島素的應用胰島素主要是使血糖、脂肪代謝、酸堿平衡紊亂恢復正常，盡可能使其作用平穩，減少對患者的危險性。用法：5u/h靜滴，+胰島素，比例可按3～4g葡萄糖+1u胰島素計算。四、糾正電解質及酸堿平衡失調：補鉀：隨著補液、胰島素的應用，酸中毒的糾正，血鉀迅速下降，酮癥總體鉀的丟失為300～1000mmol/L。①于開始治療后4小時，每小時尿量不少于40ml時開始補鉀②,立即補鉀，停止補鉀。～，%，給予劑量以能使血鉀濃度維持在4mmol/L左右為度。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發生。補堿輕癥患者經輸液，注射胰島素后，酸中毒逐漸糾正，不必補堿。當PH≤，CO2CP≤，給碳酸氫鈉50mmol/L（相當于5%碳酸氫鈉84ml）%等滲濃度后靜滴。補碳酸氫鈉時，每給予50mmol/L。補磷、補鎂出現以下情況考慮補鎂：①經充分補鉀而血鉀仍不上升；②血鉀已正常，而心電圖異常。低鎂時給予30%～3ml肌注，或5%硫酸鎂25ml靜滴，但需要在心電監測下進行。磷酸鉀6～12g靜滴，既補磷又補鉀，但需注意速度過快可引起低血鈣、低血鎂及高血鉀的發生。第十一章 腦出血【診斷要點】中年以上高血壓患者，突然頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、大小便失禁、錐體束征陽性，應考慮本病，輔以頭顱CT檢查以確診。【鑒別診斷】如昏迷嚴重而神經系統局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別。【治療】防止出血加重，減輕腦水腫和控制過度高血壓是急救治療的主要環節，應同時注意改善腦缺氧，積極預防并發癥。一、防止出血加重 ①保持安靜，避免長途轉送及過多搬動，保持呼吸道通暢，吸除口腔分泌物及嘔吐物，監測血壓。②降壓：血壓過高或波動過大，易致繼續出血，應使血壓降至出血前的水平或150/90mmHg左右。卡托普利：25～50mg 3次/日 口服心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服速尿：20～40mg 肌注或靜注利血平：1mg 3次/日 肌注二、降低顱內壓，減輕腦水腫20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。地塞米松5～10mg/日，病情危重者慎用。脫水時注意補鉀，液體量在1500～2500為宜，保證營養，注意水電解質和酸堿平衡。三、改善腦缺氧保護腦組織，可輔用能量合劑。四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發癥。第十二章 上消化道出血【診斷要點】病因診斷：（1）消化性潰瘍：有潰瘍病史，與HP感染有關，上腹周期性、發作性疼痛，出血后常可緩解。（2）炎癥：胃、十二指腸的急性、慢性糜爛性炎癥，可由復激素、水楊酸制劑、飲酒等引起。（3）腫瘤：主要為滲血和間斷性小量出血。（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。（5）全身性疾病：膽道出血、胰腺疾病、食管賁門粘膜撕裂綜合癥。嘔血與黑便：幽門以上出血常先有嘔血，后有黑便；幽門以下出血多表現為黑便。失血性周圍循環衰竭：出血量400ml一般不引起全身癥狀，出血量1000ml以上可出現周圍循環衰竭，有頭暈、出汗、心悸、暈厥甚至休克。貧血及血常規變化：失血性貧血，出血早期表現不明顯，出血3～4小時以上出現貧血。發熱：主要與周圍循環衰竭有關，表現為低熱。氮質血癥：大量血液蛋白質的分解產物在腸道吸收，表現為腸源性氮質血癥。【鑒別診斷】咯血：多為鮮紅色，泡沫樣，混有痰液，伴有咽癢、咳嗽，大便正常，多有肺或心臟病史，咯血量一般較少。鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。【急救處理】觀察生命體征,平臥位，活動性出血期間禁食。建立靜脈通道，補充血容量。補液、輸血。止血：（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：①～，持續靜滴12～14小時，15～20滴/min，冠心病者忌用。②生長抑素：施他寧250ug靜注，繼以250ug/h持續靜注，連續36～48h。③氣囊壓迫止血：藥物不能控制時暫時止血用。④內鏡治療：對胃內出血灶進行電凝，激光及噴灑止血藥，局部出血灶用1:10000腎上腺素注射。⑤外科手術治療。（2）非靜脈曲張所致消化道出血，大多為潰瘍病：①抑酸藥：西咪替丁每次200~400mg靜滴，每6小時一次，或法莫替丁每次20mg，12小時一次靜注。奧美拉唑40mg，每12小時一次，可靜脈推注或滴注。②內鏡治療：同靜脈曲張所致消化道出血。③手術治療指征： A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變； E、正規治療無效的頑固性潰瘍。第十三章 癲癇持續狀態癲癇持續狀態是指癲癇連續發作之間意識尚未完全恢復又頻繁再發，或癲癇發作持續30分鐘以上不自行停止。【臨床表現】癲癇的臨床發作形式繁多，以全身強直陣孿性發作為主。按其發展過程可分：1. 先兆期 約半數患者有先兆，常見的先兆為特殊感覺性的幻視、幻嗅、眩暈，一般感覺性的肢體麻木、觸電感，內臟感受性的如腹內氣體上升或熱血上涌感，運動性的如頭眼向一側斜視，精神性的如恐怖感、奇異感等。2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發作期。表現為突然尖叫一聲，跌倒在地，全身肌肉強直，上肢伸直或屈曲，手握拳，下肢伸直，頭轉向一側或后仰，眼球向上凝視。呼吸肌強直或呼吸暫停，面唇紫紺。瞳孔散大，對光反射消失。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。持續約20分鐘，進入陣攣期，全身肌肉呈節律性抽搐，頻率開始較快，隨之逐漸減慢，隨最后一次痙攣后抽搐停止。持續約一分鐘。 3．昏睡期 抽搐停止后患者進入昏睡、昏迷狀態，然后逐漸清醒，部分患者在清醒過程中有精神行為異常，表現為掙扎、抗拒、躁動不安，醒后除先兆外，對發作過程不能回憶，并可感到頭痛、全身乏力、疼痛、嘔吐等。有些患者在一次發作之后意識尚未恢復又連續多次發作，稱全身強直陣攣性發作（大發作）持續狀態。另外還有失神發作、簡單部分性發作、復雜部分性發作及功能性部分性發作等類型。【診斷要點】根據患者的臨床表現和病史。1． 腦電圖檢查，主要的癲癇波為棘波、尖波、棘（尖）慢波、高度失律和其他發作性節律波等。2． 排除其他發作性疾病。【鑒別診斷】1． 暈厥：是短暫性的全腦灌注不足導致短時間意識喪失和跌倒，偶可引起肢體強直陣攣性抽動或尿失禁，特別是阻止患者跌倒而加重灌注不足時。有些患者可有久站、劇痛、見血和情緒激動等誘因，或因排尿、咳嗽、憋氣等誘發。常有頭暈、惡心、眼前發黑和無力等先兆，跌倒較緩慢，面色蒼白、出汗，有時脈搏不規則。單純性暈厥發生于直立位和坐位，臥位出現發作提示癲癇發作。暈厥引起的意識喪失及少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點，不伴有發作后意識模糊，除非腦缺血時間長。這種循環系統事件具有自限性，無須抗癲癇藥治療。2． 假性癲癇發作：如癔病性發作，可有運動、感覺和意識模糊等類似癲癇發作癥狀，常有精神誘因，具有表演性，視頻腦電有助于鑒別。3． 發作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇。根據突然發作的不可抑制的睡眠、睡眠癱瘓、入睡前幻覺及可喚醒等可以鑒別。4． 低血糖癥：血糖水平低于2mmol/L時可產生局部癲癇樣抽動或四肢強直性發作，伴意識喪失，常見于β細胞瘤或長期降糖治療的2型糖尿病者，病史有助于診斷。【急診治療】一般治療： 平臥位，松解衣領，褲帶，取下假牙，頭偏向一側，清除口和鼻腔的分泌物，吸氧。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。1． 迅速控制抽搐：1） 地西泮：10~20mg靜注，速度3~5mg/min，15min后可重復給藥。也可用20~50mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴。2） 苯巴比妥鈉：~。3） 丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。4） 異戊巴比妥鈉：%葡萄糖20ml中靜注。5） 氯硝西泮：1~4mg緩慢靜注。6） 水合氯醛：1%溶液20~30ml加入等量生理鹽水保留灌腸。7） 勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。8） 利多卡因：首次100mg，靜注，以后2~4mg/，用于地西泮無效者，能迅速控制發作。2． 對癥治療：防治腦水腫及控制感染等。3． 病因治療第十四章 小兒高熱驚厥【診斷要點】，45歲以上少見。，24h內體溫達39攝氏度以上。（也有伴身性）抽搐，并伴有意識喪失，發作時間短，數秒至數分鐘。其前后意識清楚，無神經系統陽性體征。，尤以急性上呼吸道感染多見。【急救處理】，頭側位。用牙墊防止舌咬傷。必要時吸氧。：以下藥物科交替使用。（1）地西泮（安定）為首選。,緩慢靜脈注射，不超過1mg/min，最大劑量10mg/次，5min內生效。（2）每次10%水合氯醛50mg/kg，加12倍生理鹽水保留灌腸。（3）每次苯巴比妥鈉510mg/kg肌肉注射。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。（4）針刺：人中，百會，合谷穴。（1）物理降溫： 冰袋或冷濕毛巾置額部或枕部；30%50%乙醇擦浴（頸部，腋下，腹股溝和四肢）；冷生理鹽水灌腸，嬰兒每次100300ml，兒童300500ml。 （2）藥物降溫：3個月以內嬰兒一般不用藥物降溫。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。劑量每次1015mg/kg，每次46h1次，每日可用23次。泰諾，百服寧主要成分為對乙酰氨基酚。年長兒可選用柴胡或安痛定注射退熱。如有2次以上發作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。第十五章 急性中毒的診療原則【初步診斷】　　在采取急救措施的同時應盡早掌握中毒的時間、毒物的種類、中毒的途徑，初步估計毒物的劑量以及病人中毒前后的情況。治療中密切觀察病人的體溫、血壓、脈搏、呼吸及意識的變化，注意瞳孔的大小及對光反應，查看皮膚的溫度、濕度及色澤，觀察有無腹部陽性體征，大小例是否失禁，有無肌肉顫動或痙攣，以協助判斷病情。必要時需通過血、尿、糞、嘔吐物等鑒定毒物，以例進一步確診。【急救原則】（一）清除毒物、減少毒物吸收　將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。毒物污染的衣物要立即脫掉，并用清水洗拭接觸毒物的皮膚。經消化道中毒者，如果毒物屬強酸、強堿類，則不宜洗胃。強酸中毒者以服用氫氧化鋁膠或鎂乳60ml等弱堿性藥物中和毒物。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。強堿中毒者以服用食醋或5％醋酸等弱酸性藥物中和毒物，但碳酸鹽類中毒時忌用醋酸類。無論是強酸或強堿類中毒均可服用加水雞蛋清、牛奶或植物油200ml左右，此三種液體既可稀釋毒物又可保護胃腸道粘膜。非腐蝕性毒物經消化道進入人體者應立即引吐或洗胃。根據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。無特殊解毒藥者，清水洗胃后可從胃管注入萬能解毒劑20g，內含鞣酸、氧化鎂、活性炭，能起到中和、氧化、吸附或沉淀毒物的作用。為促使毒物由消化道排泄，于洗胃和灌入萬能解毒劑之后再從胃管注入50％硫酸鎂50ml導瀉，但磷化鋅殺鼠藥中毒不用鎂類瀉劑，因其與磷化鋅可生成鹵堿類有毒物質，可以服用液體石蠟30ml，但忌用植物油。為提高洗胃的效果，需掌握以下要領: 成人最好用22號漏斗式洗胃器皮球以下的長管，為防止洗胃管口被食物殘渣阻塞，可于進胃的管口附近交錯制孔2～3個。，以保持洗胃過程中管道通暢。，經鼻腔置入胃管者與氣管插管等其他急救措施不相干擾。成人胃管經鼻腔入胃的長度應掌握在60cm左右。當賁門高度痙攣，插入胃管困難時應立即請外科協助胃造瘺，建立洗胃通道。，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。，若太涼易刺激胃腸蠕動，促使毒物向腸腔移動，不利于洗出毒物。若太熱，則使胃腸粘膜血管擴張，促使毒物被吸收。 每次灌注洗胃液量以500ml左右為宜，若注入胃內洗液量過多，不僅易促使毒物下流，還可導致急性胃擴張或洗液反流進入呼吸道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。抽吸洗胃液時要控制負壓不要過大，否則會損傷胃粘膜，造成胃出血。灌入及抽吸時應掌握先吸出后灌入、快入快出、出入量基本相等原則，一直洗到使胃液干凈無味為止，一般藥物中