急診科臨床診療指南技術操作規范-wenkub

　

【正文】 一、根據血尿素氮調整飲食，遞增蛋白質攝入量。三、血管擴張劑：多巴胺10～20mg，酚妥拉明5～10mg，加入10%葡萄糖300ml靜滴，15滴/分。急性腎小管壞死可以根據原發病史，少尿和尿改變的特點作出診斷。鉀、鈉、氯等電解質從尿中大量排出可導致電解質紊亂或脫水，應注意少尿期的高峰階段可能轉變為低鉀血癥。二、多尿期：少尿期后尿量逐漸增加，當每日尿量超過500ml時，即進入多尿期。尤其是高鉀血癥。、惡心、嘔吐、腹瀉、呃逆、頭昏、頭痛、煩躁不安、貧血、出血傾向、呼吸深而快、甚至昏迷、抽搐。氨茶堿：對一時尚難肯定為心性或支氣管性哮喘者，+5%葡萄糖20ml，緩慢靜注（10～15分鐘）或靜滴。血管擴張劑：①硝普納：為動、靜脈血管擴張劑，～25ug/min滴入，維持收縮壓100mmHg左右。鼻導管或面罩高流量給氧。心界可擴大，心率快，奔馬律，兩肺布滿濕羅音及哮鳴音。 原則保證PaO260mmHg,或SpO290%的前提下，盡量減低吸入氧濃度。【診斷要點】：肺實質性病變、肺水腫、肺血管疾病、胸壁和胸膜疾病、氣道阻塞、神經肌肉疾病。 中央性發紺。二、特殊方法：治療青霉素過敏性反應，可用青霉素酶80萬u肌注1次。腎上腺皮質激素：可增強腎上腺素的作用，克服β受體阻斷，在高濃度時可阻止CAMP分解。也可以1～2mg，加入5%葡萄糖液100～200ml中靜滴。用量：%溶液，～1ml，～，肌注。具有上述的臨床表現。第三章 過敏性休克【診斷】一、臨床表現由喉頭或支氣管水腫痙攣引起的呼吸道癥狀：胸悶、氣短、呼吸困難、窒息感、發紺等。止血：按照不同病因，采取不同止血方法，必要時緊急手術治療，以期達到有效止血目的。出血征象：根據不同病因表現為咯血、嘔血、便血或內出血（外傷）。CVP測定：CVP能反映右心功能，并反映血容量、回心血量和右心排血功能之間的關系。④口渴感已解除。并發癥的防治：預防和處理代謝性酸中毒、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、ARDS、DIC等。②山莨菪堿：用法：用量因休克程度不同、并發癥不同、病程早晚、個體情況而有差異，早期休克用量小，中、晚期休克用量大，一般由10～20mg靜注開始，每隔5～30分鐘逐漸加大，可達每次40mg左右，直至血壓回升，面色潮紅、四肢轉暖可減量維持，如應用山莨菪堿治療6小時仍未顯效，宜聯用其他血管活性藥物。補液過程中注意觀察和記錄每日（甚至每小時）尿量，定時復測血漿CO2結合力，血清電解質等以指導用藥。 ③、不應作遠距離搬運。 ⑤、血培養常發現有致病性微生物生長。 診斷要點：①、臨床上有明確的感染灶。臨床表現特點：①、癥狀：急性起病，以惡寒或寒戰、高熱起病、伴急性病容、消化障礙、神經精神癥狀等，年老體弱者體溫可不高。②、體征：呼吸急促、脈搏細弱、皮膚濕冷、血壓下降甚至測不到。 ②、有全身炎癥反應綜合征（SIRS）的存在。 【治療】 一般治療： ①、體位：頭胸部與下肢均抬高30176。 補充血容量：如患者無心功能不全，首批輸入1000ml，于1小時內輸完最理想，可兩路靜注，一路快速輸入右旋糖酐500ml，另一路輸入平衡鹽液500ml，繼后輸注5%碳酸氫鈉250～300ml，測試尿液PH，如PH6示有代謝性酸中毒存在。 血管擴張藥的應用： 血管擴張藥必須在擴容、糾酸的基礎上應用。山莨菪堿的治療禁忌癥：①過高熱（39℃以上），但在降溫后仍可應用；②煩躁不安或抽搐，用鎮靜劑控制后仍可應用；③血容量不足，需在補足有效血容量的基礎上使用；④青光眼、前列腺肥大。[附休克觀察指標]臨床表現：以下表現可認為休克已基本控制：①血壓SP穩定在90mmHg以上（高血壓病患者其SP已穩定在比其原來平均收縮壓約低30mmHg水平，脈壓差不小于30mmHg）。尿量：對重癥休克或昏迷患者，有指征時留置導尿，以觀察尿量，如尿量超過30ml/h，可認為血容量已基本補足。正常參考值：4～12cmH2O。有休克征象和急性貧血的臨床表現，且與出血量成正比。肺源性大咯血可用垂體后葉素10～20u，置于5%葡萄糖液500ml中靜滴，消化性潰瘍及急性胃粘膜病變所致的上消化道出血可用奧美拉唑40mg稀釋后靜滴。循環衰竭癥狀：心悸、蒼白、出冷汗、四肢厥冷、脈弱、血壓下降與休克等。過敏實驗：在過敏性休克康復后，可作皮膚試驗以明確致敏原。嚴重病例可用肌注量的1/2～2/3，稀釋于50%葡萄糖液40～50ml中靜注。吸氧和維持呼吸道通暢，常規吸氧，必要時可作氣管內插管可進行人工通氣。成人可用琥珀酸氫化可的松100mg，或相當劑量的地塞米松，以50%葡萄糖液40～50ml稀釋后靜注，必要時重復注射。鏈霉素過敏反應，10%葡萄糖酸鈣溶液，成人一次用量10～20ml，緩慢靜注。 精神錯亂、躁狂、昏迷及抽搐。：在海平面、標準大氣壓、靜息狀態、呼吸空氣條件下，PaO260mmHg,伴或不伴PaO250mmHg。Ⅰ型呼吸衰竭高濃度，Ⅱ型呼吸衰竭低濃度。 糾正電解質紊亂、酸堿平衡失調、各種對癥治療、預防和治療各種肺動脈高壓、肺心病、肺性腦病、腎功能不全、消化道功能障礙，特別注意多器官功能障礙綜合征。X線檢查可見肺門蝴蝶狀陰影向周圍擴展。嗎啡5～10mg靜滴緩注，可使患者鎮靜，同時可減輕心臟負荷。②硝酸甘油：對本藥的耐受量個體差異大，先以10ug/min開始，根據病情調整劑量。第六章 急性腎功能衰竭急性腎衰竭（ARF）是一個由多種病因引起的臨床綜合征，表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸堿平衡紊亂。：血尿素氮、肌酐等升高。嚴重者可導致心跳驟停。此后，尿量逐日成倍增加，最高尿量每日3000－6000ml，甚至可達到10000ml以上。此期持續1－3周。【治療】早期一、治療原發病二、盡早適用利尿劑維持尿量：～25g靜滴，觀察2小時，無效重復使用一次。四、上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理。二、調整補充水、電解質。心電圖改變（導聯描記）（1）ST段抬高型；①典型改變：ST段抬高弓背向上，病理性Q波，T波早期高聳，后漸降至倒置。（3）定位：前間壁：V1V2V3；前側壁：V4V5V6；廣泛前壁：V1～V5；下壁：Ⅱ、Ⅲ、avF；高側壁：Ⅰ、avL；右心室：右胸導聯V4R等ST段抬高可供參考。【鑒別診斷】心絞痛：胸痛持續1～5分鐘或15分鐘內，疼痛發作頻繁，含服硝酸甘油可緩解，血壓或高或無顯著改變，無心肌壞死標記物，心電圖無改變或暫時性STT段和T波變化。心電圖：Ⅰ導S波加深，Ⅲ導Q波顯著，T波倒置。心臟破裂：比較少見，多起病后1周內出現，多為心室游離壁破裂，造成心包積血引起急性心臟壓塞而猝死。X線、B超及左心室造影可見局部心緣突出。監測：心電、血壓、呼吸監測；密切觀察心率、心律、心功能和血壓變化。美托洛爾25mg，口服，2次/日，Ⅱ176。 ②緩慢性心律失常：竇緩心率50次/分，靜注。（2）升壓藥：多巴胺3～5ug/kg/min，靜滴，或去甲腎上腺素2～8ug/min，亦可用多巴酚丁胺，起始劑量3～10 ug/kg/min。（2）溶栓療法：（祥見‘AMI溶栓治療常規’）。【溶栓治療的禁忌癥】一、絕對禁忌癥：近期內（2周內）有活動性出血（胃腸等消化道潰瘍出血、膽道出血、咳血、痔瘡出血等患者）。證實患者有夾層動脈瘤者。糖尿病合并有視網膜出血性病變者。患者已服用抗凝藥物（如華法令等），但凝血酶原時間延長不超過正常值3s者。抽取酶學血樣，檢查GOT、CPK、LDH、CKMB、肌紅蛋白、肌鈣蛋白。有明顯心動過緩、AVB的患者，應準備好臨時起搏器。注入溶栓劑后密切觀察和監測患者心率、節律、ECG變化，隨時詢問和記錄患者胸痛改善程度及變化。冠狀動脈腔內給藥法：在充分術前準備的條件下，生理鹽水50ml+UK24萬u（或SK25萬u）于10min內緩慢注入冠脈內，如果再通應追加一次。觀察生命體征變化及穿刺部位的出血、皮膚有無淤血點、有無血尿等。②術后起每日口服心痛定10mg，4次/日，消心痛10mg，4次/日。Ⅰ級：造影劑部分穿過梗死區，梗死相關血管中充盈不完全。 無創評定指標： （1）胸痛在溶栓過程中迅速緩解或完全消失。第九章 心律失常陣發性室上性心動過速【診斷要點】（1）有突發、突止的心動過速的反復發作史，約2/3見于無器質性心臟病者。 ②QRS波群形態一般正常。（4）心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，無效時20分鐘后可重復一次。（8）上述方法無效時用同步電復律。（4）心電圖特征：①房顫：a：P波消失，代以不規則的f波頻率350～600次/分；b：QRS波群形態正常，RR絕對不齊；c：心室率120～160次/分。洋地黃不能轉復者，可用維拉帕米5～10mg+5%葡萄糖20ml靜注或胺碘酮150mg+5%葡萄糖100ml靜滴，或心律平70mg+5%葡萄糖20ml緩慢靜注，在心電監護下使用。陣發性室性心動過速【診斷要點】（1）多發生于嚴重的心臟病或洋地黃、奎尼丁、銻劑中毒等。【急救處理】（1）吸氧、心電血壓監護，建立靜脈通道，做好除顫及心肺復蘇準備。（4）+5%葡萄糖250ml靜滴，轉復后心率控制在90～110次/分，必要是考慮臨時心臟起搏。（7）病因治療。（4）心電圖特征，Ⅱ度Ⅱ型AVB，PR間期固定（正常或延長），但有間斷QRS波群脫漏，如房室傳導比例為3:1或以上，稱高度AVB，QRS波群正常或增寬。（4）病因治療。血糖一般17mmol/L，尿糖陽性，尿酮體強陽性。有糖尿病史者需與糖尿病其它并發癥鑒別： 高滲性昏迷：尿糖陽性、血糖↑、血漿滲透壓↑、PH正常、CO2CP正常。二、補液 為首要措施，用生理鹽水，要求在使用胰島素及其發揮作用之前，恢復血容量。能口服者，每日3～6g，治療期間應密切觀察血鉀、心電圖，以防高、低血鉀的發生。補磷、補鎂出現以下情況考慮補鎂：①經充分補鉀而血鉀仍不上升；②血鉀已正常，而心電圖異常。【鑒別診斷】如昏迷嚴重而神經系統局部癥狀不明顯者，應與肝昏迷、尿毒癥昏迷、低血糖昏迷、糖尿病昏迷、藥物或毒物中毒所致的昏迷相鑒別，需根據病史及相應體征及輔助檢查加以鑒別。卡托普利：25～50mg 3次/日 口服心痛定片：5～10mg 3次/日 口服 急時可舌下含服速尿：20～40mg 肌注或靜注利血平：1mg 3次/日 肌注二、降低顱內壓，減輕腦水腫20%甘露醇125～250ml，每日2～4次，靜滴（腎功不全者慎用）也可與速尿交替使用。四、加強護理，保持呼吸道通暢，防治并發癥。（4）血管性因素：食管、胃底靜脈曲張破裂出血，多由肝病引起。貧血及血常規變化：失血性貧血，出血早期表現不明顯，出血3～4小時以上出現貧血。鼻咽、口腔出血：行鼻鏡及口腔檢查。止血：（1）食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施：①～，持續靜滴12～14小時，15～20滴/min，冠心病者忌用。⑤外科手術治療。③手術治療指征： A、大量出血經內科治療無效； B、急性穿孔； C、瘢痕性幽門梗阻； D、胃潰瘍疑有癌變； E、正規治療無效的頑固性潰瘍。2．痙攣期 繼先兆期后，隨即意識喪失，進入痙攣發作期。唇、舌或口腔黏膜有咬傷。有些患者在一次發作之后意識尚未恢復又連續多次發作，稱全身強直陣攣性發作（大發作）持續狀態。2． 排除其他發作性疾病。單純性暈厥發生于直立位和坐位，臥位出現發作提示癲癇發作。3． 發作性睡病：可引起猝倒，易誤認為癲癇。抽搐時用紗布裹壓舌板放入上下臼齒之間，以防舌咬傷，閉口時，切勿強力撬開，輕按四肢。3） 丙戊酸鈉：5~15mg/kg稀釋后靜注，3~5min，每日可重復2次。7） 勞拉西泮：次小于5mg，靜注，于2min內注入。，24h內體溫達39攝氏度以上。【急救處理】，頭側位。（1）地西泮（安定）為首選。新生兒用量要減少，以免引起呼吸抑制。對乙酰氨基酚（撲熱息痛）不良反應少，對胃無刺激。如有2次以上發作或有家族史應做腦電圖進一步檢查。【急救原則】（一）清除毒物、減少毒物吸收　將病人移離毒物污染場地，尤其是氣體毒物經呼吸道進入人體時更為重要。但忌用碳酸氫鈉，因為這類溶液遇酸可形成碳酸，產生二氧化碳，可使病人胃內脹氣。根據毒物的種類，洗胃液中可酌加解毒劑，如安眠藥、磷化鋅、安妥中毒可配成1：5000高錳酸鉀溶液，有機磷類殺蟲劑中毒（敵百蟲除外），擬除蟲菊酯類殺蟲劑中毒可配成2％碳酸氫鈉溶液洗胃。以保持洗胃過程中管道通暢。，以偏向一側為宜，可避免嘔吐物反流或洗胃液被吸入氣道。若液量過少，不易清洗徹底，還延長了完成洗胃的時間。亞硝酸鈉鹽中毒時可用1％美藍糾正其化學性紫紺。若出現循環衰竭應酌情應用升壓藥，有心衰時應用洋地黃制劑。適當予以抗生素預防肺部、尿路等臟器感染。【鑒別診斷】昏睡者須排除：鎮靜安眠藥中毒、阿片中毒、CO中毒、低血糖、肝性腦病、腦外傷、腦血管意外。【治療】 清除毒物：10000～20000ml清水反復洗胃； 監測心電、血壓、呼吸、脈搏、肝腎功、血氣分析等； 持續吸氧，保持呼吸道通暢，呼吸衰竭者立即氣管插管，應用簡易呼吸器或呼吸機； 促進毒物排出：①等滲鹽水3000～4000ml，靜滴；②20%甘露醇250ml，靜滴，2次/日；③5%葡萄糖500ml+速尿20～60mg，靜滴；④5%碳酸氫鈉200ml，靜滴。第十八章 急性苯二氮卓類中毒【診斷】 有自