醫(yī)院十四項核心制度microsoftword文檔(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 一、手術及有創(chuàng)操作分級 手術及有創(chuàng)操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統(tǒng)稱手術）。依據(jù)其技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級： (一 )四級手術：技術難度大、手術過程復雜、風險度大的各種手術。 (二 )三級手術：技術難度較大、 手術過程較復雜、風險度較大的各種手術。 (三 )二級手術：技術難度一般、手術過程不復雜、風險度中等的各種手術。 (四 )一級手術：技術難度較低、手術過程簡單、風險度較小的各種手術。 二、手術醫(yī)師分級 依據(jù)其衛(wèi)生 專業(yè) 技術資格、受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 (一 )住院醫(yī)師 ：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內，或獲得碩士學位、曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以內者。 ：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得碩士學位、取 得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、并曾從事住院醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 (二 )主治醫(yī)師 13 ：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以內者。 ：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上，或獲得臨床博士學位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 (三 )副主任醫(yī)師： ：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內，或有博士后學歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2年以上者。 ：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以上者。 (四 )主任醫(yī)師 :受聘主任醫(yī)師崗位工作者。 三、各級 醫(yī)師手術權限 (一 )低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，可主持一級手術。 (二 )高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫(yī)師臨場指導下可逐步開展二級手術。 (三 )低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展三級手術。 (四 )高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術。 (五 )低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下，逐步開展四級手術。 (六 )高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術，在上級醫(yī)師臨場指導下或根據(jù)實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。 (七 )主任醫(yī)師：可主持四級手術 以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。 (八 )對資格準入手術，除必須符合上述規(guī)定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。 14 (九 )任何級別手術醫(yī)師的手術權限均不可超出我院的手術權限。 四、我院手術權限暫按二級醫(yī)院規(guī)定實施 五、手術審批權限 手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限。 (一 )常規(guī)手術 ：分管院長審批，由高年資副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。 ：分管院長審批，由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師報批手術通知單。 ：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員報批手術通知單。 ：主管的主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批，并可簽發(fā)手術通知 （二） 資格準入手術 資格準入手術是指按 上級 衛(wèi)生行政主管部門的規(guī)定，需要專項手術資格認證或授權的手術。由 省衛(wèi)生廳 或其認可的專業(yè)學術機構向醫(yī)院以及手術醫(yī)師頒發(fā)專項手術資格準入證書或授權證明。已取得相應類別手術資格準入的手術醫(yī)師才具有主持資格準入手術的權限。任何級別的資格準入手術均由醫(yī)院院長簽發(fā)手術通知單。 （三）高度風險手術 高度風險手術是指手術科室科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責人決定自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單 15 （四）急診手術 預期手術的級別在值班醫(yī)生手術權限級別內時，可通知并施行手術。若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規(guī)定的上級醫(yī)師審批，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫(yī)師主持手術。但在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理 的搶救手術，不得延誤搶救時機。急診手術中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。 （五）新技術、新項目、科研手術 、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫(yī)務科，由醫(yī)務科備案并提交業(yè)務副院長或院長審批。 、新項目、科研手術由醫(yī)院上報 省衛(wèi)生廳 審批。必要時由 省衛(wèi)生廳 委托指定的學術團體論證、并經專家委員會評審同意后方能在醫(yī)院實施。對重大的涉及生命安全和社會環(huán)境的手術項目還需按規(guī)定上報省衛(wèi)生廳批復。 （六）其他特殊 手術 、澳、臺護照的。 、省保健對象的。 。 。 。 （異地行醫(yī)必須按 《 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 》 有關 16 規(guī)定執(zhí)行）。 。 以上手術，須經科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務科備案，由醫(yī)務科負責人提交業(yè)務副院長或院長審批，獲準后，手術科室科主任負責簽發(fā)手術通知單。 （七）外出會診手術 我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請到本市外單位或外地手術，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相 關審批手續(xù)。外出手術醫(yī)生所主持的手術不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應手術級別。 （八）外藉醫(yī)師在我院行醫(yī)手術的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關規(guī)定審批。 六、行政管理 (一 )各級醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行此規(guī)范。 (二 )具備條件的科室向醫(yī)務科就開展超權限范圍手術項目提出申請，經對醫(yī)護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現(xiàn)場操作等進行綜合考評合格后，由醫(yī)務科向衛(wèi)生行政主管部門提交申請，審批同意方可進行。 (三 )在急診手術、探查性手術或非預期的中轉手術中，如必須施行超我院手術權限的手術，在不影響病人安全的前提下，應及時報醫(yī)務科，由醫(yī) 務科邀請上級醫(yī)院會診并電話報請衛(wèi)生行政主管部門批準后方可進行，術畢一周內科室補辦書面手續(xù)。 (四 )科研項目手術必須征得患者或直系家屬同意。 (五 )超權限手術的審批程序：由科室提出申請，經醫(yī)院學術委員會、醫(yī)學倫理委員會討論同意后，報衛(wèi)生行政主管部門批準。申請批準時需提供以下材料：①相關科室、醫(yī)護人員學歷、職稱、資格準入證明、技 17 術開展情況，設備、基礎