心功能不全病理生理概述doc(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 ，濾過率進一步降低；③交感神經興奮和腎血流減少通過刺激近球細胞激活腎素血管緊張素醛固酮系統（reninangiotensinaldosterone），血管緊張素Ⅱ強烈收縮腎動脈；④腎缺血導致腎臟合成的擴血管物質PGE2減少。機制為：腎血流重新分布：在交感神經興奮及血管緊張素Ⅱ增多時，大量血液從皮質流向髓質； 腎小球濾過分數（filtration fraction，FF=腎小球濾過率 /腎血流量）增加：交感神經興奮時，腎小球濾過率因出球小動脈收縮明顯而相對增大，腎小管周圍的毛細血管內膠體滲透壓升高，流體靜壓下降，故鈉水重吸收增加； 促進鈉水重吸收的激素增多：醛固酮釋放增加，抗利尿激素可因肝清除不足而作用增強； 利鈉激素（心房肽）和PGE2等抑制鈉水重吸收的物質減少。 通過上述機制增加血容量，有利于提高心輸出量和維持動脈血壓，但鈉水潴留也可能存在潛在的危險。（二）血流重分布（Redistribution of blood） 心功能不全時，交感腎上腺髓質系統興奮可導致血流重新分布，其中腎血管收縮明顯，血流量顯著減少，其次是皮膚和肝，心腦血管不收縮，有利于保障心、腦等重要器官的的供血。（三）紅細胞增多（Increase of red blood cells） 心功能不全時，體循環淤血和血流速度減慢可引起循環性缺氧；肺淤血、水腫又可引起乏氧性缺氧，缺氧刺激腎小球旁器合成、分泌促紅細胞生成素增加，促進骨髓造血功能，使紅細胞數和血紅蛋白含量增加，血液的攜氧能力增強有利于改善周圍組織的供氧。但紅細胞過多，可增大血液黏滯性，加重心臟負荷。（四）組織細胞攝氧、用氧能力增強（Increased uptake and use of oxygen） 組織攝氧的能力增加與心功能不全的程度成正相關，心功能愈差時動靜脈氧差也愈大，說明組織從單位血流中攝取的氧增多。與此同時，細胞線粒體中呼吸鏈酶的活性增強，而且線粒體的數量也增多，所以組織利用氧的能力也增強。第三節 心力衰竭的發病機制(Mechanisms of heart failure) 心力衰竭發病的中心環節，主要是收縮性減弱，但也可見于舒張功能障礙，或者二者兼而有之。心肌收縮性減弱一、心肌結構破壞（Destruction of myocardial structure）心肌結構正常與否直接決定著心肌收縮性的強弱。當嚴重的心肌缺血缺氧、心肌炎、感染、中毒以及心肌病等等作用時，造成心肌纖維變性、壞死、纖維化，使心肌收縮蛋白大量破壞時，必然引起心肌的收縮性減弱而發生心力衰竭。心肌收縮蛋白減少的程度與心肌收縮性的降低程度成正相關。二、能量代謝障礙(Metabolic disorder of energy）心肌的收縮活動是主動耗能過程，Ca2+的轉運和肌絲滑行等都需要能量。因此，心肌能量代謝的任何環節發生障礙，均可導致心肌收縮性減弱。（一）能量生成障礙心肌供血供氧絕對不足：當患者發生冠狀動脈粥樣硬化硬化、休克、重度貧血時，均可因供血或供氧減少，導致心肌能量生成不足； 當ATP不足時，造成胞膜、肌漿網對鈣離子的轉運以及鈣離子分布異常，影響心肌收縮； ATP缺乏，收縮蛋白和調節蛋白均難以更新，直接影響心肌收縮； ATP缺乏，肌球蛋白頭部的ATP酶便水解無源，肌絲滑行障礙，心肌收縮性減弱； 心肌供血供氧相對不足　當心肌過度肥大時，因毛細血管的增長滯后于心肌細胞體積的增加，氧的彌散間距增大，導致心肌缺氧； 生物氧化過程障礙　當膳食中缺乏維生素B1時，造成α酮戊二酸、丙酮酸堆積、氧化障礙，ATP生成不足而發生腳氣病性心臟病； 細胞內外離子分布異常：ATP缺乏，Na+K+泵效率下降，大量鈉離子進入細胞不能充分外移，并通過Na+Ca2+交換導致心肌細胞內鈣超載（calcium overload），造成收縮性減弱、能量生成同時發生。 （二）能量利用障礙 心肌收縮利用能量的過程，就是通過肌球蛋白頭部ATP酶水解，將化學能轉變為機械能的過程。因此，即使ATP含量正常，但如果肌球蛋白ATP酶的活性降低，也無法保障肌絲正常滑行。臨床常見于心臟長期負荷過度而引起心肌過度肥大。三、心肌興奮收縮耦聯障礙（Disorder of excitationcontraction coupling）心肌興奮、收縮耦聯的過程即是心肌細胞的電活動轉變為機械活動的過程，Ca2+起著至關重要的中介作用。因此任何影響Ca2+轉運、分布、結合的因素均可引發心肌興奮收縮耦聯障礙。（一）肌漿網攝取和釋放Ca2+障礙，心肌肌漿網的Ca2+ATP酶被激活，使胞質內Ca2+逆著濃度差被攝取到肌漿網貯存；心肌興奮除極化時，肌漿網向胞質釋放Ca2+。在心力衰竭和肥大心肌中，肌漿網Ca2+ATP酶的活性降低，致使在復極化時，肌漿網攝取和貯存Ca2+量均減少，故心肌興奮時，肌漿網向胞漿中釋放的Ca2+減少。+減少的同時，線粒體攝取Ca2+增多，但線粒體在心肌興奮時向胞漿中釋放的Ca2+量卻很少，而且速度卻十分緩慢。這種Ca2+在細胞內的異常分布，不僅進一步降低胞質內Ca2+濃度，而且使線粒體內的生物氧化過程發生障礙，導致能量生成不足。（二）酸中毒和高鉀血癥心力衰竭時機體缺氧，可使細胞外液的H+和K+濃度升高，從而影響Ca2+轉運。其機制可能是：酸中毒時H+取代Ca2+競爭性地和肌鈣蛋白上的TnC結合, 且H+與TnC的親和力遠較Ca2+的親和力大，使Ca2+和TnC結合減少，導致興奮收縮偶聯障礙； 細胞內酸中毒時，肌漿網和Ca2+結合牢固，使肌漿網對Ca2+的釋放緩慢，結果在心肌興奮時，胞漿中的Ca2+不能迅速升高，從而使興奮收縮偶聯障礙； 細胞外液的高H+和高K+與Ca2+在心肌細胞膜上有競爭結合作用，抑制除極化時Ca2+的內流減少，使心肌胞質內Ca2+濃度降低。 （三） 心肌內去甲腎上腺素的含量減少、作用減弱去甲腎上腺素作用于心肌細胞膜上的β受體，通過激活腺苷酸環化酶，使心肌細胞內的ATP轉變為cAMP，cAMP一方面能促進Ca2+內流，同時使肌漿網攝取和釋放Ca2+速度增高，因此去甲腎上腺素具有加強心肌興奮－收縮偶聯的作用。心力衰竭時雖然血中的兒茶酚胺增高，但心肌中的去甲腎上腺素含量卻減少，而且作用減弱。這是由于：①去甲腎上腺素合成減少　肥大心肌中酪氨酸羥化酶活性降低，使去甲腎上腺素合成絕對減少；另外，心肌肥大時，心臟重量的增加超過了支配心臟的交感神經元軸突的生長，使交感神經末梢分布密度降低，去甲腎上腺素合成相對減少； ②去甲腎上腺素消耗增加　心力衰竭時心輸出量減少，使交感神經活動加強，故交感神經末梢包括心肌交感神經末梢釋放去甲腎上腺素增加； ③心肌細胞膜上的β受體反應性降低　嚴重心力衰竭時，心肌細胞膜上的β受體數量減少或敏感性降低，使cAMP產生不足，結果Ca2+內流和肌漿網攝取、釋放Ca2+減少，導致心肌興奮－收縮偶聯障礙