衛生部醫院工作制度(已修訂)(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 對破損或變質的檔案應及時修補、復制或作其它技術處理。7. 檔案保管不善，造成毀壞和或丟失的，要追究有關人員法律責任并予以處罰。8. 檔案保管人員必須嚴格執行《檔案法》和《保密法》，在公共場所不得隨意談論檔案中的有關秘密事項，檔案保管人員調動工作時，應當在離職前辦好交接手續。二十十九、信息部門管理制度（試行）1. 信息部門（信息中心／信息管理中心／信息部／信息工程部)是受院長／副院長直接領導的、兼具管理職能的技術科室，其基本職能是負責醫院信息化建設的規劃、實施、運行、維護和管理。2. 醫院信息化建設的核心內容是醫院信息系統建設。醫院信息化建設應當堅持以需求為導向、以應用促發展，注重經濟實效、技術上適度超前的基本原則，遵循規劃充分論證、分步實施、試點運行、階段見效、持續發展的實施策略。3. 醫院可以根據工作的需要，對信息中心、醫學工程處(設備科／器材科)、統計科、病案科、圖書館乃至通訊部門進行機構和功能的重組和歸并。4. 在醫院信息系統的建設過程中，必須堅持以全院大局為優先考量考慮，在院長／副院長的授權下完成信息資源的平衡調配，避免形成信息孤島，并確保與信息系統相關任務及時、準確、完整的執行和完成。5. 為保證醫院信息化建設的順暢進行，信息部門必須爭取院方提供必要的支持條件。包括充足的專業技術人員配備；符合國家及行業相關標準的信息處理設備、運行環境和辦公空間；以及，滿足醫院信息化發展需要的預算資金。6. 信息部門負有貫徹執行國家和衛生行政管理部門發布的有關信息化的法律、法規、標準、政策、條例、規程和辦法的責任。7. 參照國家和衛生行業的相關標準和規范，結合醫院的實際情況，制定相應的管理制度和操作規程并貫徹執行。相關管理制度應包括但不限于： ) 信息安全與保密管理 ) 信息共享管理) 機房管理) 網絡管理) 數據庫管理) 應用系統操作規程) 信息標準化管理) 用戶管理) 數據備份管理) 應急事件處理預案) 人員培訓18. 確立為醫院醫療、教學、科研和管理服務的意識，參照信息技術治理的理念和方法，推動信息管理和服務的規范化。92. 信息工程的立項、審批、實施、驗收應當按照相關規定履行招標、論證手續，并接受財務和審計部門的監督。103. 加強以醫學信息學為基礎的專業學科建設，強化對信息中心工作人員的相關專業技術培訓，提高其分析、解決、處理問題的水平和能力，以為臨床和管理部門提供及時、優質的信息服務。二十一、制度、操作常規變更批準制度（試用）1. 制度、操作常規變更立足于確?；颊呱踩嵤虑笫?、提高工作效率和工作質量。2. 制度、操作常規如有變更需要，科室報請醫院職能部門同意，由醫院質量管理委員會審核后，由院長批轉后執行。3. 變更程序 對現有制度、操作常規的自我完善和補充。 對新出現的工作，需要制定新的制度或操作常規。 將修改的或新制定的制度、操作常規提交醫院質量管理委員會審核，對其提出意見或建議，進一步完善。 制度、操作常規變更后或新制定的，應當設置3~6個月試行期，經過可行性再評價后方可正式列入實施。 制度、操作常規變更后或新制定的，文件上均標有本制度執行起止時間及批準人。4. 變更后的制度、操作常規應當及時通知相關科室與人員，在認真組織培訓與學習的基礎上再執行。5. 重大制度、操作常規變更要多部門做好協調，保持一致性，并向全院通報。二十一二、衛生技術人力資源管理制度（試行）1. 醫院聘用具備資質的衛生專業技術人員是保障醫療質量與病人患者安全的基本準則。2. 醫院要有適合于本院的衛生專業技術人員的聘用制度、評價程序，具有活力的運行機制，使人力資源得到不斷的更新，更要注重衛生技術人員實際為病人患者提供診療服務的工作能力。3. 醫院有人力資源配置原則與工作崗位設置方案的文件，所配置的衛生技術人員全部符合《執業醫師法》《護士條例》規定的要求。 各科室人力資源配備合理并滿足需要，各級各類衛生技術人員的梯隊結構合理。 各級各類衛生技術人員的配比應與醫院功能任務相適應，與工作量相匹配。 醫師的梯隊結構與實際技能符合三級查房的要求；護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足分級護理的質量保證需要。 當床位使用率大于97%時應有人員的配比調整的機制與人員儲備機制。 主要臨床、醫技科室均配有的高級衛生技術人員。三級甲等醫院配備本院注冊的主任醫師的科室≥90%。4. 建立實行全院崗位職務聘用的體制與程序，設置試用期，做到公開、公平、公正；對每一種職種崗位的職責、資質、實際能力有明確的要求。5. 在院執業的衛生技術人員全部具備相應崗位的任職資格和實際服務能力，并是按照法規要求具有執業資格和在本院注冊的，并均是接受過不同等級的復蘇技術培訓的合格者。6. 建立衛生技術人員能力定期評價的機制，要對醫師的資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）至少每三年重新審核評估一次，以確保他們具有能夠在醫院繼續為患者服務的資質。7. 建立院、科二兩級人員緊急替代的制度與程序，以確保病人患者獲得連貫診療，尤其對急診、夜間與節假日。8. 有保護醫務人員職業安全的規范與措施。二十二三、醫院各種標示識管理制度（試用）1. 醫院要設立醒目、明晰的診療區域指示標識（包括夜標識）和路標，并責成專人負責管理。2. 所用標識，要規范統一，美觀大方。通用標示應當按國家慣例進行繪制，衛生系統通用標識標示按衛生部統一規定制作。3. 醫院內部標識示設立部位，要根據醫院環境，統一規劃，不準隨意亂設。4. 所有標示的色彩、圖形、比例、字體均應當嚴格按醫院提供版圖制作，以示嚴肅；字體應當統一規范，不用繁體字。5. 院內已經陳舊的標識，應當及時修整更換，已經過時的標示識應當及時清除。6. 所有標示標識的語言文字應當符合國家語言文字規范的規定要求。7. 工作人員佩戴的胸牌，至少應當有姓名、職稱、所在科室等項目，進修、實習人員與本院工作人員應當有區別。8. 要關注注意與安全有關的防跌倒、防燙傷、消防通道等標示標識。二十三四、消防與安全管理制度（試行）1. 全面落實國家公安部關于《機關、團體、企業、事業單位消防安全管理規定》的要求。2. 落實逐級安全責任制（院所、處科、班組）安全責任制，明確職責，、有專人負責，落實責任，有不斷完善和落實各類應急處置預案，提高技防、物防、人防的覆蓋面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。3. 醫院要對醫護人員經常進行安全保衛、消防安全的宣傳教育，切實做好應急醫療救護工作，加強培訓和演練。4. 建立門衛、值班、巡查制度；值班、值勤人員忠于職守、堅守崗位、認真檢查，熟悉處置應急處置組織程序和措施；做好值班日記、巡查記錄。5. 加強對重點要害部門的安全管理，嚴格執行各項管理制度，崗位責任制度、安全操作規程、交接班制度、來訪登記制度、安全應急預案；財務、收費處等部門，貴重物品使用、保管、存儲、運輸；，存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、傳染性、腐蝕性等危險物品和傳染性菌種的部門應當作為重點部門管理。6. 安裝符合國家標準的防入侵、電視監控、消防報警等安全技術防范設施，并能正常發揮作用。7. 建筑結構、環境與清潔符合公安部門國家相關標準分有關防護要求，環境與清潔應當符合規范要求，室內嚴禁存放易燃、易爆物品，嚴禁堆放雜物，禁止吸煙。8. 逐級切實落實《醫療機構消防安全管理》（ws3082009）,強制性行業標準。根據標準的通用要求，結合醫院的實際情況，制定醫院的消防安全責任制和、消防安全制度、崗位消防保障消防安全的操作規程，安全責任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作規程，設置安全疏散出口的設置與管理，疏散通道暢通，配置消防設施、滅火器材、消防安全標志和應急燈，；夜間防火巡查符合消防安全有關規定，消防安全培訓與演練等的實施細則每年進行一次消防安全培訓與演練。二十四、投訴處理管理制度（試行）1. 1. 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，醫院設有專門部門（或專人）負責患者的投訴接待工作，有工作規范與記錄文件；對投訴的問題應當及時與相關科室部門通報，對重大事件投訴的信息應當迅速報告院領導。2. 公布投訴電話、信箱，建立適宜方便患者的投訴處理的流程，3. 醫院接到患者投訴后，通常一般應當于5個工作日內向投訴人反饋處理情況，涉及多個科室，需組織、協調相關部門共同研究的投訴事項，應當于10個工作日內向投訴人反饋處理情況或處理意見。問題應在投訴后二周內予以答復，若因問題復雜需增加時間進一步調查時，應當事先向投訴者告知。4. 對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與并追蹤落實的情況。5. 醫院應當對投訴事件進行定期分析，要從醫院管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生。6. 建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。二十五六、醫院信息公示制度（試行）1. 醫院信息公示是醫院的責任，醫院公示的信息應當做到真實、可靠，嚴禁發布虛假信息。2. 醫院信息公示工作由院長辦公室負責管理，設置醫院發言人，定期或不定期發布醫院重要信息。3. 利用多種形式公示醫療服務相關信息，如醫療服務項目、服務流程、醫療質量、醫療費用、服務績效等。4. 醫院要在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等向社會公開收費項目和標準，在顯著位置通過多種方式，如電子觸摸屏、電子顯示屏、公示欄、價目表等，公示醫療服務價格、常用藥品和主要醫用耗材的價格。5. 醫院要指定專人負責醫療服務與收費標準相關信息公示工作，做到定期更新。做到由專人負責和定期更新。二十六七、員工意外傷害（含感染、化學、放射等）管理制度（試行）1. 醫院應當制定有防止與處理感染（包括化學、放射等）與職業損傷意外（包含注射針刺傷等）事件的管理文件，提供給員工以遵循遵守。2. 醫院根據國家現行法律、法規（如：安全生產、勞動保護等）的要求，制定有對員工遭受感染（包括化學污染）與職業損傷后的應急處理程序與整改措施。3. 應當能如實地追蹤員工遭受感染與職業損傷的原因，制定有避免類似事件再發再次發生的措施。4. 應當有對員工進行遭受受到感染與職業損傷（含化學損傷等各類損傷）時緊急處理的基本知識與程序的教育和培訓，使其能知曉相關的基本知識與程序。二十七八、醫院依法維護病人患者權利的制度患者知情同意告知制度（試行）. 病人患者知情同意是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2. 履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險及后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。最基本的權利是有權獲得適宜的醫療診治3. 由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應當由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。 享受平等醫療權，凡病人患者不分性別、國籍、民族、信仰、社會地位和病情輕重，都有權受到禮貌周到、耐心細致、合理連貫的診治服務；4. 醫院需要列出對患者執行書面“知情同意”的目錄，并對臨床醫師進行相關培訓，由主管醫師以患者易懂的方式和語言充分告知患者，履行簽字同意手續。 享受安全有效的診治，凡病情需要，有助于改善健康狀況的診斷方法、治療措施、護理條件，都有權獲得；5. 對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達， 時，應當緊急請示報告科主任、醫務處、院總值班批準。有權要求清潔、安靜的醫療環境，并有權知道經管醫生及護士的姓名；6. 臨床醫師在對患者初步診斷后要向患者告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、 應當在取得患者的理解同意后，方可實施有權了解有關診斷、治療、處置及病情預后等確切內容和結果，并有權要求對此做出通俗易懂的解釋。從醫療角度不宜相告的或當時尚未明確診斷的，應向其家屬解釋。7. 如果患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理。主管醫師應當在病程記錄中作詳細記錄，并向患者作出進一步的解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應當在病程記錄中說明， 有權決定自己的手術及各種特殊診治手段，未經病人患者及家屬的理解和同意，除緊急生命搶救者外，醫務人員不得私自進行。 有權了解各種診治手段的有關情況，如有何副作用，對健康的影響，可能發生的意外及合并癥、預后等。8. 如果患者執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應當告知可能產生的后果，由患者或委托人在知情同意書上簽字。有拒絕治療的權利. 手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書病人患者在法律允許的范圍內（精神病、傳染病患者的某些情況屬不允許范圍）可拒絕治療，也有權拒絕某些實驗性治療。但醫生應說明拒絕治療的危害。主管醫師應當告知患者擬實施手術、麻醉的相關情況，由患者或家屬簽署是否同意手術、麻醉的意見。 10. 進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應當向患者及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況在，由患者及家屬簽署是否同意檢查、治療的意見不違反法律規定的范圍內，有權自動出院，但必須向醫院和醫生做出對其出院及后果不負任何責任的聲明與簽字。有要求保密的權利 病人患者在醫療過程中，對由于醫療需要而提供的個人的各種秘密或隱私，有要求保密的權利； 病人患者有權對接受檢查的環境要求具有合理的聲音、形象方面的隱蔽性。由異性醫務人員進行某些部位的體檢治療時，有權要求第三者在場； 在進行涉及床邊會診、討論時，可要求不讓不涉及其醫療的人參加；有權要求其病案只能由直接涉及其治療或監督病案質量的人閱讀。5. 病人患者在接受治療的過程中，對施治科室或個人各個環節的工作有權做出客觀、恰如其分的評價，無論由誰支付醫療費用，病人患者有權審查其支付的帳單，并有權要求解釋各項支出的用途。6. 病人患者在享有平等的醫療權，在病