7醫(yī)院最新十二項核心制度(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 驗目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)和質量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結果。 發(fā)報告時，查對科別、病房。 病理科 收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。 制度片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量。 診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。 發(fā)報告時，查對單位。 放射科 檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 第 13 頁 共 29 頁 治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。 發(fā) 報告時，查對科別、病房。 各臨床及相關醫(yī)技科室 各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。 低頻治療時，查對極性、電流量、次數(shù)。 高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。 供應室 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質量、清潔度。 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。 收器械包時，查對數(shù)量、質量、清潔處理情況。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等） 檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。 發(fā)報告時查對科別、病房。 病歷書寫規(guī)范與管理制度 病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應簽 第 14 頁 共 29 頁 全名。 病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以 及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。 新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見 等，由醫(yī)師書寫簽字。 書寫時力求詳盡、準確，要求入院后 24 小時內(nèi)完成，急診應即刻檢查書寫。 病歷由實習醫(yī)師負責書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補 充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫(yī)師時則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應審查修改并簽字。 再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。 病人入院后，必須于 24 小時內(nèi)進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，（一般病人可 2— 3 日寫一次），重危病人和病情驟然惡化的病人 第 15 頁 共 29 頁 應隨時記錄。 病程記錄由住院醫(yī)師負責記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。 科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師認真填寫記錄并簽字。 手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內(nèi)或另附手術記錄單。 凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結填入病程記錄內(nèi)。階段小結由住院醫(yī)師負責寫入病程記錄內(nèi)。 凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科 、或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。 各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。 出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃， 應由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理 解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。 第 16 頁 共 29 頁 中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內(nèi)容。 交接班制度 各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫(yī)師（或總住院醫(yī)師）或護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫(yī)師或護士長報告病房工作重點和注意事項，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次 晨會不得超過半小時。 各科室醫(yī)師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對危重病人應作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。 交班具體要求 護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。 交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。 護士交班時 應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規(guī)定項目及數(shù)字交清劇毒、麻醉藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢 第 17 頁 共 29 頁 查、標本收集等。 醫(yī)師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。 交接班時要求認真、仔細，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負責，不得推諉。 、器械、被服等。其它醫(yī)、護、技部門的交接班按各部門制度細則執(zhí)行。 1醫(yī)療技術準入制度 為加強醫(yī)療技術管理，促進衛(wèi)生科技進步，提高醫(yī)療服務質量 ， 規(guī)，結合我院實際情況，制度定本醫(yī)療技術準入制度。 凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。 新醫(yī)療技術分為以下三類： 探索使用技術，指醫(yī)療機構引進或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術。 限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫(yī)療技術。 一般診療技術，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國 內(nèi)已開展且基本成熟 第 18 頁 共