消化內科診療指南和操作規范-資料下載頁

　　

【正文】 經手術治療的膽道病變者；（4） 引起總膽管受壓而發生的阻塞性黃疸者；（5） 不能排除胰腺癌者。 【 療效標準】 1．治愈：癥狀、體征消失。 2．好轉：癥狀、體征基本消失。 【 出院標準 】 達到上述標準者可出院。 第二十節 胰 腺 癌 【 病史采集 】 1．不明原因上腹不適，乏力和進行性消瘦。 2．無痛性梗阻性黃疸進行性加重。 3．可有胰腺內外分泌功能不全表現。 【 物理檢查 】 1．早期無明顯體征。 2．晚期可有黃疸、鎖骨上淋巴結腫大、腹部腫塊、壓痛、腹水等。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、尿、大便常規、肝功能、膽紅素、癌胚抗原、血糖等。 2．特殊檢查：X線胃腸鋇餐檢查，經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP），B超、CT或MRI、選擇性腹腔血管造、經皮肝穿刺膽道造影、組織細胞病理學檢查。 【 診斷要點 】 1．不明原因上腹不適、腹部脹痛進行性加重、體重減輕、無痛性梗阻性黃疸，早期無明顯體征，晚期可有相應的體征。 2．實驗室及影像學檢查有相應的改變。 3．在B超或CT引導下，應用細針穿刺取胰腺組織作病理學檢查，可明確診斷。 【 鑒別診斷 】 1．慢性胃炎、消化性潰瘍等。 2．胃癌。 3．慢性肝炎。 4．慢性胰腺炎。 5．膽石癥。 6．Vater壺腹癌和膽總管癌。 【 治療原則 】 1．手術治療。 2．化療。 3．放射治療。 4．支持治療。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀消除，腫瘤切除根治。 2．好轉：癥狀、體征明顯好轉。 3．未愈：未達上述標準者。 【 出院標準 】 凡達到治愈或好轉，病情相對穩定者可出院。第二十一節 結核性腹膜炎 【 病史采集 】 1．女性多于男性，尤以青年女性多見。 2．起病可緩急不一，癥狀輕重不等。 3．主要癥狀為發熱，盜汗，消瘦，腹脹，不同程度腹痛、腹瀉等。 【 物理檢查 】 1．全身情況：發熱、消瘦、貧血、浮腫。 2．腹部檢查：腹壁柔韌感，腹水，彌漫性壓痛，不規則腹塊。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血、尿、大便常規，肝腎功能，血電解質，血沉，腹水常規檢查及濃縮涂片找結核桿菌和結核桿菌培養。 2．結核菌素試驗。 3．特殊檢查：超聲及X線檢查，必要時可行腹腔鏡檢查。 【 診斷要點 】 1．根據病史及體征，結合輔助檢查，除外其他原因引起的腹痛、腹脹、腹水者。 2．抗結核治療有效。 3．腹腔鏡檢查：結合病理學檢查可確診。 【 鑒別診斷 】 1．以腹水為主者，須與肝硬化、卵巢腫瘤、腹膜轉移癌、肝靜脈阻塞綜合征、縮窄性心包炎等相鑒別。 2．以腹痛為主者須與Crohn病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、慢性闌尾炎、慢性盆腔炎等相鑒別。 3．以腹塊為主者，應根據腹塊的部位，與胃癌、肝癌、結腸癌、卵巢癌等相鑒別。 4．以發熱為主者，應與傷寒、敗血癥、淋巴瘤等相鑒別。 【 治療原則 】 1．一般治療：發熱期間，應臥床休息，注意營養，必要時給予腸外全營養。 2．抗結核治療：原則是早期、聯合、規則、足量、全程治療。藥物選用及劑量參見肺結核章節。由血型播散導致嚴重結核毒血癥患者以及滲出型結核患者，在足量抗結核藥物治療的同時加用腎上腺皮質激素。 3．放腹水治療：大量腹水有壓迫癥狀時，可放腹水。 4．手術治療：適用于完全性腸梗阻、腸結核穿孔或腸系膜結核破潰者。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀、體征完全消失者。 2．好轉：癥狀、體征明顯好轉者。 3．未愈：未達到上述標準者。 【 出院標準 】 凡達到治愈或好轉，病情相對穩定者可出院。 第二十二節 有機磷中毒 【 病史采集 】 1．有機磷接觸，誤服或自服史。 2．毒蕈堿樣癥狀 惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、出汗、流涎、瞳孔縮小、肺水腫、腦水腫。 3．菸堿樣癥狀 肌束震顫、全身抽搐、驚厥、呼吸肌麻痹。 4．交感神經癥狀 血壓上升、心跳加快。 5．中樞神經癥狀 體溫升高，頭暈頭痛、煩燥不安、神志障礙、昏迷。 【 物理檢查 】 1．體表、呼吸、嘔吐物有蒜臭味。 2．根據中毒嚴重程度出現不同體征，輕度中毒者毒蕈堿樣癥狀體征為主，中度中毒者同時出現毒蕈堿樣、菸堿樣、交感神經及中樞神經癥狀體征，重度中毒者同中度，但更明顯。 【 輔助檢查 】 全血膽堿酯酶活力檢查，有機磷中毒時活力降低或喪失。 【 診斷要點 】 1．有機磷藥物接觸史或誤服、自服史。 2．口腔、呼氣、嘔吐物、體表有蒜臭味。 3．根據中毒的嚴重程度不同，可出現毒蕈堿樣癥狀、菸堿樣癥狀、交感神經癥狀及中樞神經癥狀。 4．血液膽堿酯酶活力降低或喪失。 5．阿托品試驗陽性。 【 鑒別診斷 】 1．食物中毒。 2．乙型腦炎。 3．安眠藥中毒。 4．腦血管疾病。 【 治療原則 】 1．清除毒物：清洗皮膚、頭發、眼、洗胃、導瀉等，嚴重中毒者可血液凈化治療。 2．特效解毒劑：阿托品，使用原則：早期、足量、反復給藥及快速阿托品化。 3．膽堿酯酶復能劑：選用氯磷定、解磷定等。 4．對癥治療。 5．支持療法。 【 療效標準 】 1．治愈：臨床癥狀消失，膽堿酯酶活力正常。 2．未愈：達到上述標準。 【 出院標準 】 達到治愈標準者可出院。消化內科操作規范一、上消化道內鏡檢查 上消化道內鏡能清晰地觀察食管、胃、十二指腸壺腹至降段的粘膜形態及病變，如有病變可作活體組織病理學和細胞學檢查以確定診斷。 【適應證】 ，包括上腹不適、脹、痛、燒心及反酸、吞咽不適、梗噎、噯氣、呃逆及不明原因食欲不振、體重下降、貧血等。 。 (慢)性上消化道出血或須做內鏡止血治療者。 ，如潰瘍病、萎縮性胃炎、癌前病變等。 (食管癌、胃癌高發區)的普查。 。 【禁忌證】 、胃、十二指腸急性穿孔。 、肺、腎、腦功能不全及多臟器功能衰竭者。 。 【術前準備】 內鏡、光源主機、活檢鉗、細胞刷、必要的各種治療器械、表面麻醉劑、各種急救藥品(備用)以及內鏡消毒設備。(1)了解病史、檢查目的、特殊要求、其他檢查情況、有無內鏡檢查禁忌證、有無藥物過敏及急、慢性傳染病等。(2)向患者講明檢查目的及配合檢查須注意的事項。(3)術前禁食6～8h。已做鋇餐檢查者須待鋇劑排空后再做胃鏡檢查。幽門梗阻患者應禁食２～3d，必要時術前洗胃。最好排空大小便。 (4)咽部麻醉：檢查前15min用含2%～4%利多卡因的膠漿（內有祛泡劑）或普魯卡因噴霧或口含，有麻醉藥過敏史者可不用麻醉。 (5)不必常規應用鎮靜劑、解痙劑，對個別精神緊張或胃腸蠕動強者可在檢查前15rnin肌內注射阿托品。患者條件許可時可行無痛胃鏡檢查。 (6)術前常規檢查各項器材是否齊備。 【操作方法及程序】 (1)患者取左側臥位，頭部略向前傾，雙腿屈曲。 (2)如患者有活動假牙宜取出，松解領口和褲帶，輕輕咬住牙墊。 目前均使用單手法：術者面向患者，左手持內鏡操縱部，右手在距離鏡端20cm處持鏡，使鏡面對準患者舌根部，將鏡端自牙墊中插至咽后壁，左手調節旋鈕方向，使之順利到達咽喉部。.囑患者做吞咽動作，順勢輕柔地插人食管。切忌用暴力硬插。 雙手法（現已基本不用） ，內鏡直視下從食管上端開始循腔進鏡，依次觀察食管、賁門、胃體、胃竇、幽門、十二指腸。在退鏡時依次從十二指腸、胃竇、胃角(低位翻轉)、胃體、胃底貴門(高位翻轉)、食管退出。依次順序全面觀察，應用旋轉鏡身，屈曲鏡端等方法，觀察上消化道全部，如戮膜色澤、光滑度、貓液、蠕動及內腔的形狀等。如發現病變應確定其性質、范圍及部位，并詳細記錄。并進行攝影、活檢及細胞學取材。 現在攝影可通過計算機的視頻采集程序來完成，只需踩下腳踏板即可完成病變部位的攝影工作。攝影應在觀察完畢、活檢前進行。攝影時應保持視野清楚，并使病變得到可顯示部位的標志背景的襯托。 良、惡性局灶性病變應取4塊以上的粘膜，立即放人4%甲醛液（10%福爾馬林)固定，并貼標簽避免錯誤，多個部位活檢時，須在標簽上注明活檢部位。彌散性病變的粘膜應按食管、胃分瓶固定。須做快速尿素酶試驗者應在幽門前區取1塊以上標本，立即放入試劑盒內測試。 應在活檢后，檢查結束前進行。插入細胞刷，在病變及其周圍輕輕擦拭。刷后應將刷子退至活檢孔前端，然后隨內鏡一同拔出，做2～4張涂片。涂片結束后立即放在95%乙醇中固定送檢。檢查結束前應抽吸胃內氣體，同時退鏡。【注意事項】，盡管上消化道內鏡檢查是比較安全的，仍應仔細觀察有無并發癥發生。，并向患者解釋檢查結果。，可進食溫的流質至半流質。【并發癥】 咽部病變，可因咽部損傷繼發感染，甚至發生咽部蜂窩織炎或咽后壁膿腫，應予休息及抗生素治療。 為嚴重甚至致死性并發癥，尤其并發縱隔炎者，須抗生素治療、手術縫合或引流治療。 不如食管穿孔嚴重，須抗生素及手術縫合治療。 因粘膜損傷或活檢時取組織太深、撕拉過度所致。出血量不多時，多能自行停止，如出血過多，應內鏡下止血。 可因咽喉迷走神經反射引起，有個別心搏停止病例。根據當時心臟情況，應予以相應的處理，包括吸氧、抗心律失常藥物、復蘇術等。 患者因用力咬牙墊而惡心時，易發生顳下頜關節異常運動引起脫位，可采用手法復位。二、結腸鏡檢查 結腸鏡檢查是診斷和治療大腸疾病的安全、有效、可靠、簡便的方法之一，不但可明確鋇劑灌腸X線檢查未能明確的病變，而且能取活檢做病理檢查，并對某些大腸疾病進行治療。廣泛開展此項檢查，可提高早期大腸癌的發現率，還能對癌前期病變和大腸息肉及時治療。 【適應證】 ； 、便秘、腹痛、腹脹； ； ； ； ； ；，為了除外其他部位有無伴發性病變； ；； ，大腸息肉摘除后隨訪； 。 【禁忌證】 、腹膜炎。 、肺、腎、肝及精神疾病。 ，應慎行結腸鏡檢查。；；、衰弱、嚴重腹痛、低血壓者，最好待病情穩定后再行結腸鏡檢查；。 【術前準備】 .，介紹“患者須知”，爭取患者配合。 ，檢查前1d流質飲食，檢查日上午禁食。檢查前晚瀉藥清腸或清潔灌腸。現在有更簡便的清腸方法，可根據不同要求按說明書使用。 、冷光源、括檢鉗、注射針、圈套器、高頻電發生器、細胞刷、吸引器、潤滑油等。 【操作方法及程序】分雙人操作或單人操作法。一、雙人操作法： ，常規做肛門指檢，除外肛門狹窄和直腸腫物。 ，即視野中見到腸腔才能插鏡，否則要退拉一下再找腔。 ，如乙狀結腸、降結腸交界處，脾曲、肝曲；找腸腔如有困難，可根據見到的腸腔走行方向行滑行插人，一般滑行插人2}cm左右即現腸腔；如滑進很長距離仍不見腸腔，應該退鏡另找方向再插鏡。 ，若有劇烈疼痛，切忌盲目滑進和暴力插鏡。 ，有時雖見到腸腔但仍不能進鏡，相反有時會退鏡，這時要退鏡并鉤拉取直鏡身、縮短腸管，使結腸變直，銳角變鈍角，再通過。若插人仍有困難，可改變患者體位或腹壁加壓，避免傳導支點和阻力的產生。 。 ，插入成功。 ～40cm。 ，但重點應在抵達盲腸后退鏡時進行，應按先近端后遠端的順序進行。～４塊，立即放人4%甲醛(10%福爾馬林溶液)，并貼好標簽。二、單人操作法：（一）操作的基本姿勢患者基本上采取左側臥位，原則上檢查醫生站在其身后。將內鏡監視器擺放在便于術者觀看的位置。通常放在患者的頭部上方。仍可使用傳統的雙人操作法的位置。為了便于檢查，應使用操作空間較大的檢查臺。左手放在與胸平行的高度握住內鏡的操作部，右手握住距離肛門20～30cm處的內鏡鏡身軟管。（二）縮短腸管與取直鏡身在內鏡插入過程中，保持內鏡鏡身呈相對直線狀態，避免使腸管伸展，在縮短腸管的同時推進內鏡，這是結腸鏡得以順利插入的基本要領。如果能夠保持內鏡鏡身的直線狀態，就可以直接將手部動作傳遞到內鏡的前端而無須任何多余動作。一般來說，這種邊保持直線鏡身和縮短腸管，邊插入鏡身軟管的“鏡身取直縮短腸管法”，是可能完全控制內鏡的大腸。在彎曲處適當地調節腸腔內氣體量（氣體要少！）和退鏡操作，易使角度直線化（銳角轉鈍角）。在結腸鏡插入時，彎曲的消除方法是操作成功的重要因素之一。在彎曲處，按照鏡身取直縮短法的原則，將伸展的腸管縮短到最短程度，并保持鏡身的直線狀態。二. 單人操作法的插入技巧適當保持腸管壁與內鏡前端之間的距離極為重要。應保持一定的距離，應緩慢退鏡至前端不退出的位置，保持足夠的距離，再慢慢地一點一點地推進內鏡。當穿過腸壁的皺褶后，向管腔走行的方向稍稍旋轉內鏡，即可插入前方的腸管。如果內鏡的前端觸到了腸管的內壁，畫面則是全紅的一片，將無法辨認內腔的位置。勉強插入，患者會感到疼痛難忍，甚至會有腸管穿孔的危險。操作過程中應盡可