急診科臨床診療指南技術操作規范-資料下載頁

　　

【正文】 ，應及時復查。12小時后未急診手術者，需注意對隱匿性損傷的追查，如胰十二指腸，心肌挫傷或心臟大血管不全性破裂引起的室壁瘤，假性主動脈瘤和實質臟器血腫等。 警惕多發傷癥狀互相掩蓋，例如四肢表面傷常掩蓋致命的內臟損傷。腦損傷意識障礙或脊柱骨折使胸腹體征不能發現，顱內壓增高時對血壓脈搏的影響使胸腹腔內出血成假象，一旦血壓驟降往往來不及救治。因此，診斷檢查中全面仔細，切勿顧此失彼。 創傷評分對多發傷的評估做出診斷后，用AIS及ISS評分法對多發傷記分，以便做出對傷情嚴重度預后等的評價。有時須待手術發現才能完成準確評分。治療 重視創傷急救的“黃金時刻”。依據初步診斷，首先針對最致命的損傷，指定搶救程序和方案。需緊急手術者，爭取傷后1小時內將傷員送上手術臺，或在急診手術室內九近緊急手術。 呼吸循環已?；驀乐匦菘送庹系K等危機情況者，先行復蘇擴容和改善通氣等應急治療，包括胸外和胸內心臟按壓，氣管切開或插管使用呼吸機；快速輸血補液等。按“邊治療邊診斷”的原則，應立即急診手術。 體表四肢顯性出血暫作止血，如加壓包扎止血帶或鉗夾結扎。后者切忌盲目，以免加重損傷。胸內大出血可在胸內心臟按壓同時先作暫時性控制；腹腔大出血時，亦可在隔上阻斷主動脈。不可指望糾正休克后再手術。大出血時，輸血補液不敷出，擴容只能在迅速手術的前提下同時進行。 術前準備從簡。多發傷手術宜用全身麻醉。有可疑胸傷時，無論何部位手術，全身麻醉前應作傷側胸腔引流，以防全身麻醉正壓呼吸致張力性氣胸。 胸腹或顱腦等兩處以上均需手術時，可兩組同時進行，需及時重建血供的肢體手術也應同時進行。脊髓減壓等手術則在胸腹出血制止，血流動力學狀況基本糾正后盡早進行。 骨盆嚴重骨折尤其開放性大出血時無自限可能，應先行雙側髂內動脈結扎或栓塞，再行其他手術。因病情危重尚未作脊柱攝片等檢查的傷員，術前后搬動應估計到脊柱骨盆等損傷的可能，避免增加醫源性損傷。 手術治療遵循“搶救生命第一，保全器官第二”的原則。 術后均應入重癥監護病房全面監測和綜合治療，并應有完善的整體治療方案。 第二十四章 心肺復蘇術CPR一、心臟呼吸驟停的判斷；；；、無脈性電活動或心室停搏；。二、基礎生命支持（ABLS）患者取仰臥位，按照ABCD的搶救順序進行搶救。A：暢通呼吸道：：（1）仰頭抬頸法（2）托頜法，應立即判斷病人是否有呼吸。方法：眼看、耳聽、感覺。（判斷評價時間不超過10秒）B：呼吸支持：如呼吸道暢通，判斷病人呼吸已停止，應立即口對口或口對鼻人工呼吸。：按照按壓：通氣30：2進行：以胸廓抬起為度C：循環支持：閉胸心臟按壓。 體位：患者仰臥與硬板床上或地上。按壓部位：胸骨下二分之一處。按壓深度：成人4—5cm，兒童3cm，嬰兒2cm按壓通氣周期：為30：2，行5個按壓/通氣周期后，再檢查循環體征，如無循環體征，繼續行CPR。D：電除顫： 單相波形電除顫：首次和系列電擊的能量為360J。雙相波形電除顫：推薦能量為150J。除顫后立即CPR。[附：現場心肺復蘇的步驟和方法]迅速判斷神志：轉謠肩部、高聲喊叫或呼喊姓名。呼救：一旦初步確定患者無意識，應立即呼叫周圍的人前來協助搶救。若有來人即告知他們撥打急救電話。放置體位：迅速將患者放置于仰臥位。暢通呼吸道：（開放氣道）常用仰頭抬頜法、托頜法。確立呼吸是否存在（判斷呼吸）：眼看胸廓起伏、面部感覺氣道有無氣體排出，耳聽氣道有無氣流通過的聲音。人工呼吸：判斷卻無自主呼吸，即應迅速作人工呼吸。方法：（1）口對口人工呼吸：吹氣量 以胸廓抬起為度。吹氣時間 頻率 按30：2進行 （2）口對鼻及口對面罩呼吸判斷心跳是否存在：觸摸頸動脈觸摸時間不要超過10秒。建立循環：胸外心臟按壓。[附：有效按壓的判斷指征]（1）可觸及頸動脈及股動脈搏動；（2）收縮期血壓達80—100mmHg；（3）唇、皮膚顏色轉紅潤；（4）以散大的瞳孔縮小，睫毛反射恢復；（5）恢復自主呼吸；（6）肌張力增加，患者出現掙扎。三、高級生命支持（加強生命支持）（ACLS）：心電、呼吸、血壓、血氧飽和度等。：（1）吸氧：推薦短時間內吸入100%純氧。（2）通氣：面罩或氣管插管，呼吸機正壓通氣。，通常選肘靜脈。、腎功、二氧化碳結合力、電解質測定；留置導尿并準確記錄出入量給藥途徑：首選靜脈給藥，其次是氣管內給藥。氣管內給藥：氣管內給藥劑量為靜脈給要的12倍，并用生理鹽水或蒸餾水稀釋后，迅速從氣管插管噴入氣管內，必要時可每隔5～10min重復給藥。（1）腎上腺素：適用與任何類型的心臟驟停。常用量1mg，靜注，每隔3～5min可重復1次，也可用倍增劑量。極限總量16mg。（2）阿托品：用于心臟停搏和電機械分離。劑量：1mg/次，靜注或氣管內給藥，5分鐘可重復，復跳后慎用。（3）血管加壓素：直接刺激平滑肌受體，周圍血管收縮，主動脈舒張壓升高，血流再分配。用法：40IU單次緩慢靜注。（4）多巴胺：用藥劑量2～4ug/kg/min時，有輕度的正性肌力作用和腎血管擴張作用；劑量為5～10 ug/kg/min時，主要起β1和β2受體激動作用；劑量為10～20 ug/kg/min時，α受體激動效應占主要地位，體循環和內臟血管收縮。（5）多巴酚丁胺：激動β受體，劑量：5～20ug/kg/min。（6）碳酸氫鈉：復蘇10min、血PH，以后根據血氣、CO2CP等調整用量。抗心律失常藥 （1） 利多卡因：用于VF、無脈性VT。用法：～，靜注，1～4mg/kg維持，總量不大于300mg。 （2） 胺碘酮：對電轉復和加壓素治療無效的VF、VT使用此藥。用法：150mg/10min，靜注，然后1mg/min持續靜滴6小時，每日不超過2g。 [二期復蘇有效的指征] 自主心跳恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律。 瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。 腦功能開始好轉的跡象： （1）意識好轉；（2）肌張力增加；（3）自主呼吸恢復；（4）吞咽動作出現。第二十五章 腦 復 蘇【一般治療】 入ICU、吸氧、側臥位或仰臥位（頭偏向一側）去枕，保存呼吸道通暢，及時吸痰，必要時氣管切開，留置導尿等。 觀察、監測各種內臟功能。防治低血壓、呼吸衰竭和心力衰竭；重視胃腸道和腎功能的保護，防治消化道出血和急性腎衰竭；密切觀察水電解質和酸堿度的變化，及時糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡。此外，尚有抗感染、退熱、抗驚厥等?！究刂颇X水腫、降低顱內壓】高滲脫水劑： （1）甘露醇：～1g/kg/次，靜注或快速靜滴。4～8小時后可重復一次，24小時內不超過150g（750ml）。 （2）尿素：～1g/kg/次，以葡萄糖液配成30%溶液靜滴，60～100滴/分，每日1～2次。 （3）甘油：口服：首次1～，每4小時一次（10～50%溶液）。靜滴：10%復方甘油250～500ml，1～2次/日。 （4）血清白蛋白或濃縮血漿：20～25%白蛋白50ml或濃縮血漿100～200ml，每日1～2次，靜滴。 利尿劑： （1）速尿：20～40mg/次，肌注或靜注，2～3/日。 （2）乙酰唑胺：～，2～3次/日，口服7～10天。 其它抗腦水腫藥物： （1）糖皮質激素：～，靜注1次/日。甲潑尼龍沖擊療法：成人1g靜滴， 1次/日或隔日1次，用3～5天。應用期間加用H2阻滯劑預防應激性潰瘍。 （2）醛固酮：螺內酯（安體舒通）20～40mg/次，3～4次/日?！镜蜏丿煼ā糠椒ǎ? （1）頭部降溫，水槽或冰帽。 （2）體表降溫：頸、腋下、腹股溝等處冰敷或放置冰袋、也可用30%乙醇全身擦浴。 （3）體內降溫：冰水灌腸或冰水洗胃。降溫要求： （1）及早降溫：力爭在半小時內將體溫降至37℃以下，于數小時內逐漸降至要求的體溫。 （2）適度的低溫：通常腦溫度降至28℃才起作用。（肛溫與腦溫相差4℃）。 （3）足夠的低溫時間：應維持到病情穩定、神經功能開始恢復、出現聽覺反應時為止。一般為3～7小時，最短不少于48小時。 （4）降溫過程要平穩，及時處理副作用。為防止寒顫和抽搐，可用小劑量的肌肉松弛劑或鎮靜劑。 （5）逐漸復溫：先自下而上的撤離冰袋，應保持沒24小時上升1～2℃為宜。【人工冬眠】 冬眠Ⅰ號：氯丙嗪、～1mg/kg，哌替啶1～2mg/kg（全量）一般從小劑量開始用全量的1/4～1/2，采取肌注或加入5%葡萄糖250ml，靜滴。注意：心率快、血壓低者不宜，呼吸障礙者哌替啶不用或少用。 冬眠Ⅱ號： mg/kg，%葡萄糖250ml中靜滴，適用與血壓過高者。 亞冬眠：選一至兩種以上藥。 注意監護生命體征。休克及重要臟器衰竭者禁用。禁用洋地黃以免AVB。 【高壓氧療法】 【腦保護劑】 巴比妥類：戊巴比妥鈉1mg/kg，以1/3量靜注或快速靜滴，余2/3則根據血壓及腦電變化調整滴速。一般用3～5天。 苯妥英鈉：500～700mg，加入5%葡萄糖500ml中緩慢靜滴。 其他：皮質激素、甘露醇、二甲亞砜等。 【改善腦血循環】 解除腦血管痙攣，改善微循環 （1）右旋糖酐40：成人500～1000ml/日，小兒10～15ml/kg/次，靜滴。 （2）莨菪類：山莨菪堿20～～，每間隔15～30min1次，一般連用4～6次。 （3）血栓通注射液：8～0ml加入5%葡萄糖或生理鹽水500ml中靜滴，10～14天為一療程。 （4）丹參注射液：8～16ml加入5%葡萄糖靜滴，10～14天為一療程?！靖纳颇X營養代謝和蘇醒劑】 多肽類：腦活素10～30ml，加入生理鹽水250ml中靜滴，1次/日。 胞二磷膽堿：250～500mg加入5%葡萄糖500ml中靜滴，1～2次/日，10～16天為一療程。 納洛酮：2mg靜注，30～45min一次。 輔酶A、細胞色素C、三磷酸腺苷。 （FDP）500～1000mg加入5%葡萄糖靜滴。 克腦迷和甲氯酚酯：克利痛（克腦迷）1g加入5%～10%葡萄糖500ml緩慢靜滴，7～10天為一療程。甲氯酚酯：250mg肌注或加入5%～10%葡萄糖250ml中靜滴，1～2次/日。 中成藥：醒腦靜注射液2～4ml肌注或20ml入液體靜滴。牛黃清心丸、至室丹、紫雪丹等。 [附：腦死亡的判斷] CRP后，如呼吸未恢復并有瞳孔散大、四肢無肌張力、無任何反射活動、腦電圖無電活動征象，考慮判斷為腦死亡。 [附：終止心肺復蘇的指征]凡來診患者心臟驟停、呼吸停止行心肺復蘇以歷時30分鐘者，而出現下列情形是終止心肺復蘇的指征：（1）瞳孔散大固定；（2）對光反射消失；（3）呼吸仍未恢復；（4）深反射活動消失；（5）心電圖成直線。第二部分 技術操作規范一、氣管插管術【適應癥】各種原因所致的呼吸衰竭，需心肺復蘇以及氣管內麻醉者；加壓給氧防止嘔吐物、分泌物流入氣管及隨時吸出分泌的；氣道堵塞的搶救；復蘇術中及搶救新生兒窒息等。【禁忌癥】明顯喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者，急性呼吸道感染者。【用品】麻醉喉鏡、氣管導管、氣管導管銜接管、牙墊、氣管管芯、吸痰管、注射器以及供給正壓通氣的呼吸器及氧氣等?！痉椒ā? 患者仰臥，頭后仰。術者右手拇、食、中指撥開上下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見腭垂（懸雍垂）。沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭的邊緣。繼續推進喉鏡片，使其頂端達舌根與會厭交界處，然后上提喉鏡，以提起會厭而顯露聲門。右手以握筆式手勢持氣管導管，斜口端對準聲門裂，輕柔的插過聲門而進入氣管內。放入牙墊于上下齒之間，退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音， 確定氣管導管在氣管內，且位置適當后，妥善固定導管與牙墊。氣管導管套囊注入適量空氣（3—5ml），使導管與氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可防止嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。【注意點】 插管前，檢查插管用具是否齊全合用，特別是喉鏡頭源是否明亮。氣管插管時患者應呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍，如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應靈敏，應行咽喉部表面麻醉，然后插管。喉鏡的著力點應始終放在喉鏡片的頂端，并采用上提喉鏡的方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結部位，可能有助于聲門顯露，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端朱起會厭施行盲探插管。必要時可施行經鼻腔插管，逆行導管引導插管或纖維支氣管鏡引導插管。插管動作要輕柔，操作迅速準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心搏，呼吸驟停。插管后吸痰時，必須嚴格無菌操作，吸痰持續時間一次不應超過30秒，必要時于吸氧后再吸引。經導管吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物稠密結痂，影響呼吸道通暢。目前所用套囊多為高容低壓，導管留置時間一般不易超過72小時，72小時后病情不見改善，可考慮氣管切開術。導管留置期間每2—3小時放氣一次。二、機械通氣【適應癥】腦外傷、感染、腦血管意外及中毒等所致中樞性呼吸衰竭；支氣管、肺部疾患所致周圍性呼吸衰竭，呼吸肌無力或麻痹狀態，胸部外傷或肺部、心臟手術、心肺復蘇等?！居闷贰繖C械通氣裝置有如下類型：定容型（容量轉換型）：能提供預定的潮氣量，通氣量穩定，氣道阻力及肺順應性影響小，適用于氣道阻力大，經常變動或無自主呼吸的危重患者。定壓型（壓力轉換型）：輸