普外科診療指南技術(shù)操作規(guī)范-資料下載頁(yè)

　　

【正文】 晰，無(wú)聲暈，增強(qiáng)CT掃描病灶由周邊開始逐漸被造影劑填充，且伴有造影劑延遲排空。肝動(dòng)脈造影可見造影劑聚集于腫瘤內(nèi)，清除緩慢。放射性核素肝血池掃描明確填充。【鑒別診斷】原發(fā)性肝癌 男性多見，病程較短，對(duì)全身影響大，多有肝炎病史，多合并肝硬化。腫塊質(zhì)硬，壓痛，無(wú)壓縮感。AFP多增高，血清酶可升高，肝血池掃描病變區(qū)放射性減低，CT增強(qiáng)后病變區(qū)更明顯。【治療原則】：血管瘤較大并處于易受外傷的部位或不能除外肝癌者應(yīng)行血管瘤摘除術(shù)或肝部分切除術(shù)。15cm者，也可采用血管瘤捆扎術(shù)。，可做肝動(dòng)脈結(jié)扎或加肝動(dòng)脈栓塞術(shù)。，也可試行放射、冷凍治療或注射硬化劑治療。第十四章 痔是齒狀線上下靜脈叢迂曲，擴(kuò)張而致的靜脈團(tuán)，從而產(chǎn)生出血，栓塞或團(tuán)塊脫出，是常見病，發(fā)病于任何年齡。原因并不完全了解，有以下幾種學(xué)說(shuō)：1. 肛墊下移學(xué)說(shuō) 2. 靜脈曲張學(xué)說(shuō)【分類】1. 內(nèi)痔：是直腸上靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以上，表面為直腸粘膜覆蓋。常見于左側(cè)、右前、右后三處。2. 外痔：是直腸下靜脈叢的曲張靜脈團(tuán)塊，位于齒狀線以后，表面為肛門皮膚所覆蓋。單純外痔，見于肛門周圍，常因靜脈內(nèi)出血形成血栓性外痔。3. 混合痔：內(nèi)外痔靜脈相通而形成。進(jìn)一步發(fā)展可形成“環(huán)形痔”（易嵌頓）。內(nèi)痔分期：第一期：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門外，僅肛鏡檢查可見。第二期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，便后自行回復(fù)。第三期：排便時(shí)痔塊脫出肛門外，不能自行回復(fù)，需手托回。內(nèi)痔到第三期往往已經(jīng)混合痔，累及直腸上下靜脈叢。第四期：痔塊脫出肛門外，不能或難以還納。【診斷】一、 臨床表現(xiàn)1. 便血（便時(shí)出血）：最常見，以無(wú)痛性間歇性便后出鮮血為其特點(diǎn)，血于糞塊表面，亦可是便后射血、滴血或手紙見血，便后自止。2. 痔塊脫出：內(nèi)痔或混合痔發(fā)展到一定程度所致（二、三期）嚴(yán)重時(shí)每遇咳嗽行走時(shí)脫出，此時(shí)需與直腸脫垂鑒別。3. 疼痛：?jiǎn)渭冃缘闹虩o(wú)疼痛癥狀，當(dāng)皮膚粘膜受損后感染和血栓形成時(shí)即疼痛或大便不盡感。當(dāng)外痔血栓形成或內(nèi)痔脫出嵌頓時(shí)，疼痛劇烈。4. 肛門周圍搔癢：內(nèi)痔晚期。由于痔塊脫出及括約肌松弛使粘液流出肛外，刺激皮膚致搔癢、濕疹等。二、查體：血栓性外痔：為一突出暗紫色圓形腫塊，表面水腫，四周正常，質(zhì)硬，觸痛明顯，不活動(dòng)。脫出痔塊：暗紫色，有時(shí)可見出血點(diǎn)，大小數(shù)目不等。不脫出痔塊：借助肛鏡檢查（查前行直腸指診）三、鑒別診斷1. 直腸癌：嚴(yán)格的說(shuō)，不難鑒別，但至今仍有不少直腸癌誤診為痔，延誤治療時(shí)機(jī)。主要原因是憑癥狀診斷，不行直腸指診與肛鏡檢查。2. 肛裂：疼痛、便秘、出血三聯(lián)癥。3. 直腸息肉：圓形有蒂，指檢可觸及活動(dòng)。4. 直腸脫垂粘膜呈“同心環(huán)”皺裂，括約肌松弛。【治療】一、對(duì)無(wú)癥狀靜止期的痔，只需注意飲食，保持大便通暢，預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，不需特殊治療。當(dāng)痔合并出血，血栓形成，痔塊脫出引起癥狀或嵌頓時(shí)才需治療。一、二期：以非手術(shù)治療為主，改善飲食，通便坐浴，理療，太寧栓，愛脈朗、邁之靈等消炎止痛活血化瘀的藥物。1. 注射療法（常用）：適用于出血性內(nèi)痔。目的：產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，使小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生硬化萎縮，固定松弛的肛墊。方法：消痔靈10ml、利多卡因5ml、生理鹽水10ml按四步注射法進(jìn)行，每次可注射不相鄰的三個(gè)部位2. 冷凍療法：適用于較小的出血性痔。用－196℃液態(tài)氮通過(guò)特制探頭接觸痔塊，達(dá)到組織凍結(jié)壞死脫落，但有繼發(fā)出血可能。3. 手術(shù)治療：?jiǎn)蝹€(gè)孤立性痔可行：。原則是：盡量不要損失“肛墊”三、四期：痔上黏膜環(huán)狀切除肛墊懸吊術(shù)（PPH手術(shù)），特別是女性伴有直腸前膨出及直腸黏膜內(nèi)套疊者。二、術(shù)前準(zhǔn)備：1. 必要的常規(guī)檢查，特別注意凝血功能及血糖。2. 常規(guī)腸道準(zhǔn)備。3. 肛門部備皮、清潔。三、術(shù)后處理：1. 注意出血，必要時(shí)用紗布填塞或結(jié)扎止血。2. 術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最好不要排便，便后立即坐浴（1/5000的高錳酸鉀溶液）。3. 應(yīng)用太寧拴，肛入，Bid。必要時(shí)應(yīng)用抗生素。4. 腸功能恢復(fù)后，無(wú)渣全流食。四、預(yù)防增加纖維性食物，改變不良的大便習(xí)慣，用緩瀉劑；早治療引起腹壓增高的疾病，戒酒，不食或少食辛辣刺激性食物。第十五章 下肢靜脈曲張 靜脈曲張是慢性靜脈高壓引起的永久性擴(kuò)張，筋膜外淺靜脈或交通靜脈均可呈圓柱狀或囊狀的擴(kuò)張。可分為原發(fā)性（先天性）曲張和繼發(fā)性曲張。“varicose”一詞來(lái)源于拉丁語(yǔ)”“varicose”的意思是“多節(jié)的”靜脈曲張可以是局部或長(zhǎng)短的，常合并有卷曲，延長(zhǎng)或迂曲。【病因】以下因素和原發(fā)行性靜脈曲張有關(guān)：家族易感性。年齡增加。先天性靜脈瓣缺如。機(jī)械或激素因素引起的靜脈壁薄弱；肥胖妊娠（靜脈曲張未生育女性為21%，有一個(gè)孩子的女性為34%，有兩個(gè)孩子的為42%）繼發(fā)性靜脈曲張常于靜脈血栓形成后發(fā)生，但也可能繼發(fā)與動(dòng)靜脈瘺。【診斷】一、臨床表現(xiàn)：下肢沉重感，行走或跑步后改善。下肢疲勞。曲張區(qū)域疼痛，特別是站立時(shí)月經(jīng)前曲張靜脈周圍以及網(wǎng)狀和串珠狀靜脈疼痛踝部腫脹，特別在傍晚受熱時(shí)癥狀加重下肢抬高時(shí)癥狀改善晚期出現(xiàn)足靴區(qū)色素沉著和潰瘍形成二、輔助檢查：彩色多普勒超聲，靜脈壓測(cè)定，靜脈順、逆行造影。三、診斷依據(jù)：根據(jù)臨床表現(xiàn)下肢淺靜脈擴(kuò)張遷曲，甚至足靴區(qū)出現(xiàn)色素沉著和潰瘍。大隱靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)、深靜脈通暢試驗(yàn)、交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)、彩色多普勒或靜脈順、逆行造影可準(zhǔn)確的判斷病變性質(zhì)、部位、范圍和瓣膜形態(tài)及功能。【鑒別診斷】下肢深靜脈血栓形成后遺綜合癥：是由于血栓機(jī)化后再通，深靜脈回流障礙或倒流引起。淺靜脈曲張是代償性癥狀。KlippelTernaunay綜合癥：屬于先天性血管畸形，肢體靜脈曲張較廣泛，常累及大腿外側(cè)和一側(cè)，患肢較健側(cè)增粗增長(zhǎng)，皮膚有大片“葡萄酒色”血管痣。稱三聯(lián)癥。動(dòng)靜脈瘺：瘺多的部位可捫及震顫和連續(xù)性血管雜音、皮溫增高，遠(yuǎn)端肢體可有發(fā)涼缺血表現(xiàn)。【治療】靜脈曲張不可忽視，如果對(duì)患者產(chǎn)生影響或有慢性靜脈功能不全的征象時(shí)就應(yīng)手術(shù)，其他指征包括反復(fù)發(fā)作的血栓性淺靜脈炎或曲張靜脈破裂。在年輕患者，治療靜脈曲張?jiān)谀撤N程度上可看做一種預(yù)防疾病的方法。治療原則；減輕下肢淤血。促進(jìn)靜脈回流。治療方案：（1）、非手術(shù)治療：多臥床休息，避免長(zhǎng)期站立，加壓治療，穿彈力襪，一般按病情選擇壓力，一般30～40mmHg，自下而上壓力遞減，口服降低毛細(xì)血管通透性藥物。（2）、手術(shù)治療：高位結(jié)扎加曲張靜脈剝脫；高位結(jié)扎加曲張靜脈硬化劑注射。（3）、激光腔內(nèi)閉合手術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備，備皮，硬外麻下常規(guī)準(zhǔn)備。術(shù)后處理：彈力襪或使用彈性繃帶，約3—6個(gè)月。 【預(yù)防】避免長(zhǎng)期持久站立。避免激烈運(yùn)動(dòng)后用冷水浸下肢。妊娠及經(jīng)常用腹壓者穿彈力襪。第十六章 技術(shù)操作規(guī)范 腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)癥】1. 抽液做化驗(yàn)和病理檢查，以協(xié)助診斷。2. 大量腹水引起嚴(yán)重胸悶，氣短者，適量放液以緩解癥狀。3. 行人工氣腹作為診斷和治療手段。4. 腹腔內(nèi)注射藥物。5. 進(jìn)行診斷性穿刺，已明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿，積血。【禁忌癥】1. 嚴(yán)重腸脹氣。2. 妊娠。3. 因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4. 躁動(dòng)，不能合作或肝昏迷先兆。【準(zhǔn)備工作】機(jī)械準(zhǔn)備：腹腔穿刺包，手套，治療盤（碘酒，酒精，棉簽，膠布，局部麻醉藥）。【操作方法】1. 囑患者排尿，以免刺穿膀胱。2. 取平臥位或斜坡臥位。如放腹水，背部先墊好腹帶。3. 穿刺點(diǎn)選擇：（1）臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。放腹水是通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)。（2）臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1 cm，偏左或右1～。（3）若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，并用12%普魯卡因2 ml做局麻，需深達(dá)腹膜。5．做診斷性抽液時(shí)，可用17～18號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，直接由穿刺點(diǎn)自上向下斜行刺入，抵抗感突然消失時(shí)，表示已進(jìn)入腹腔。抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定。6．腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管置入腹腔，塑料管尾端接一盛有500～1000ml無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶，倒掛輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)制床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中。灌洗后取出瓶中液體做檢查。拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。7．腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連接一長(zhǎng)的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，在接入膠管放液于容器內(nèi)。放液不宜過(guò)多、過(guò)快，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。