醫院13項核心制度-資料下載頁

【導讀】師應將掛號憑證交還患者,并安排患者到相應科室(專業)門診就醫.楚病情,做好記錄后方可離去.立即趕到現場,以首診醫師的責任投入救治.房聯系,病房不得拒收.護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應親。者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫師。行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當天醫囑執行情況，必要時。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫療、護理、生。嚴重等均應組織會診討論。加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。醫務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。由科主任提出申請，醫務科同意，報請院長批準。主治醫師報告病情，分管住院。指揮、并將病情及時報告醫務科、總值班、護理部。也應搶救，同時報告醫務科或總值。

　　

【正文】 查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風 險、患者簽名、醫師簽名等。 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病例中保存。 第二十八條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單， 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護 士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。 醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚、每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標準“取消”字樣并簽名。 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢查、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別 、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。 第四章 打印病歷及要求 第三十一條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如 Word 文檔、 WPS 文檔等），打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。 第三十二條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版 格式，打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十三條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 第五章 其他 第三十四條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》（衛醫 發【 2020】 286 號）的規定書寫。 第三十五條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》（ 1994 年衛生 部令第 35 號）有關規定執行。 第三十六條 中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。 第三十七條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。 第三十八條 本規范自 2020 年 3 月 1 日起施行。我部于 2020 年頒布的《病歷書寫基 本規范（試行）》（衛醫發【 2020】 190 號）同時廢止。 電子病歷基本規范 2020 版（試行） 第一章 總則 第一條 為規范醫療機構電子病歷管理，保證醫患雙方合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《護士條例》等法律、法規，制定本規范。 第二條 本規范適用于醫療機構電子病歷的建立、使用、保存和管理。 第三條 電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中，使用醫療機構信息系統生成的 文字、符號、圖表、圖形 、數據、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。 使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規范所稱的電子病歷。 第四條 醫療機構電子病歷系統的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫療工作流程，保障醫療質量和醫療安全。 第二章 電子病歷基本要求 第五條 電子病歷錄入應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。 第六條 電子病歷錄入應當使用中文和醫學術語，要求表述準確，語句通順，標點正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。記錄日期應當使用阿拉伯 數字，記錄時間應當采用 24 小時制。 第七條 電子病歷包括門（急）診電子病歷，住院電子病歷及其他電子醫療記錄。電子病歷內容應當按照衛生部《病歷書寫基本規范》執行，使用衛生部統一制定的項目名稱、格式和內容，不得擅自變更。 第八條 電子病歷系統應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限；操作人員對本人身份標識的使用負責。 第九條 醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成各項記錄等操作并予確認后，系統應當顯示醫務人員電子簽名。 第十條 電子病歷系統應當設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。 第十一條 電子病歷系統應當為患者建立個人信息數據庫（包括姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、有效身份證號碼、社會保障號或醫療保險號碼、聯系電話等），授予唯一標識號碼并確保與患者的醫療記錄相對應。 第十二條 電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內 容必須校對，不同患者的信息部的復制。 第十三條 電子病歷系統應當滿足國家信息安全等級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。 第十四條 電子病歷系統應當為病歷質量監控、醫療衛生服務信息以及數據統計分析和醫療保險費用審核提供技術支持，包括醫療費用分類查詢、手術分級管理、臨床路徑管理、單病種質量控制、平均住院日、術前平均住院日、床位使用率、合理用藥監控、藥物占總收入比例等醫療質量管理與控制指標的統計，利用系統優勢建立醫療質量考核體系，提高工作效率，保證醫療質量，規范診療行為，提高醫院 管理水平。 第三章 實施電子病歷基本條件 第十五條 醫療機構建立電子病歷系統應當具備以下條件： （一） 具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統的建設、運行和維護。 （二） 具備電子病歷系統運行和維護的信息技術、設備和設施，確保電子病歷系 統的安全、穩定運行。 （三） 建立、健全電子病歷使用的相關制度和規程，包括人員操作、系統維護和變更的管理規程，出現系統故障時的應急預案等， 第十六條 醫療機構電子病歷系統運行應當符合以下要求： （一）具備保障電子病歷數據安全的制度和措施，有數據備份機制，有條件的醫療機構應當建立信息系統災備體 系。應當能夠落實系統出現故障時的應急預案，確保電子病歷業務的連續性。 （二）對操作人員的權限實行分級管理，保護患者的隱私。 （三）具備對電子病歷創建、編輯、歸檔等操作的追溯能力。 （四）電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數據應當符合有關規范要求。 第四章 電子病歷的管理 第十七條 醫療機構應當成立電子病歷管理部門并配備專職人員，具體負責本機構門（急）診電子病歷和住院電子病歷的收集、保存、調閱、復制等管理工作。 第十八條 醫療機構電子病歷系統應當保證醫務人員查閱病歷的需要，能夠及時提供并完整呈現該 患者的電子病歷資料。 第十九條 患者診療活動過程中產生的非文字資料（ CT、磁共振、超聲等醫學影像信息、心電圖、錄音、錄像等）應當納入電子病歷系統管理，應確保隨時調閱，內容完整。 第二十條 門診電子病歷中的門（急）診病歷記錄以接診醫師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改。 第二十一條 住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后不得修改。 第二十二條 對目前還不能電子化的植入材料條形碼、知情同意書等醫療信息資料，可以采取措施使之信息數字化后納入電子病歷并留存原件。 第二十三條 歸檔后 的電子病歷采用電子數據方式保存，必要時可打印紙質版本，打印的電子病歷紙質版本應當統一規格、字體、格式等。 第二十四條 電子病歷數據應當保存備份，并定期對備份數據進行恢復試驗，確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時，應當確保原有數據的繼承和使用。 第二十五條 醫療機構應當建立電子病歷信息安全保密制度，設定醫務人員和有關醫院管理人員調閱、復制、打印電子病歷的相應權限，建立電子病歷使用日志，記錄使用人員，操作時間和內容。未經授權，任何單位和個人不得擅自調閱、復制電子病歷。 第二十六條 醫療 機構應當受理下列人員或機構復印或者復制電子病歷資料的申請： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近親屬或其代理人； （三）為患者支付費用的基本醫療保障管理和經辦機構； （四）患者授權委托的保險機構； 第二十七條 醫療機構應當制定專門機構和人員負責復印或者復制電子病歷資料的申請，并留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保險合同等復印件受理申請時，應當要求申請人按照以下要求提供材料： （一）申請人為患者本人的，應當提供本人有效身份證明； （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身 份證明；申請人與患者代理關系的法定證明材料； （三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料； （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當患者提供死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料； （五）申請人為基本醫療保障管理和經辦機構的，應當按照相應基本醫療保障制度有關規定執行； （六）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明， 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。 第二十八條 公安、司法機關印版案（事）件，需要收集、調取電子病歷資料的，醫療機構應在在公安、司法機關出具法定證明及執行公務人員的有效身份證明后如實提供。 第二十九條 醫療機構可以為申請人復印或者復制電子病歷資料的范圍按照我部《醫療機構病歷管理規定》執行。 第三十條 醫療機構受理復印或者復制電子病歷資料申請后，應當在醫務人員按規 定時限完成病歷后方予提供。 第三十一條 復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當在電子病歷紙質版本上加蓋證明印記，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。 第三十二條 發生醫療事故爭議時，應當在醫患雙方在場的情況下鎖定電子病歷并制作完全相同的紙質版本供封存，封存的紙質病歷資料由醫療機構保管。 第五章 附則 第三十三條 各省級衛生行政部門可根據本規范制定本轄區相關實施細則。 第三十四條 中醫電子病歷基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。 第三十五條 本規范由衛生部負責解釋。 第三十六條 本 規范自 2020 年 4 月 1 日起施行。 病歷管理 制度 為了加強醫療機構病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》等法規，制定本規定。 第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷 第三條 醫療機構應當建立病歷管理制度，設置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作 第四條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由醫療機 構負責保管；沒有在醫療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。 住院病歷由醫療機構負責保管。 第五條 醫療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。 第六條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。 第七條 醫療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 門（急）診 病歷和住院病歷應當標注頁碼。 第八條 在醫療機構建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室；患者同時在多科室就診的，應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動結束后 24小時內，其門（急）診病歷應當收回。 第九條 醫療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后 24 小時內歸入門（急）診病歷檔案。 第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管 .病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告） 、醫學影像檢查資料等檢查結果后 24 小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由設置的專門