某第一人民醫(yī)院質(zhì)控考評細則doc-資料下載頁

　　

【正文】 復消物品定期拆檢、保養(yǎng)；③一次性無菌物品集中定點放置，無過期；④各種消毒液配置正確、標識清晰、各類物品浸泡時間、濃度、方法正確，消毒液定期更換，濃度監(jiān)測符合要求，并有記錄；⑤術(shù)后器械處理符合要求、各種消毒、無菌物品達標率100%⑥每月進行空氣、無菌物品、物體表面等細菌監(jiān)測。⑦紫外線燈管定期擦拭并監(jiān)測；⑧使用后的醫(yī)療廢物分類放置及時按規(guī)定處理⑨吸引裝置處理規(guī)范⑩隔離病人手術(shù)室外有標識、敷料、器械、物體表面、空氣處理符合要求現(xiàn)場查看、查記錄一項未做到扣1分。，手術(shù)配合熟練、及時、準確，嚴格執(zhí)行無菌操作及各項操作規(guī)程并按要求做好各項護理記錄現(xiàn)場查看、查記錄1人一項不符合要求扣1分，并做好記錄，常備各種手術(shù)包，保證急診需求一項不符合要求扣1分、術(shù)前訪視及術(shù)后回訪并記錄。未落實扣2分。每月開展護理質(zhì)量評價，并有持續(xù)改進效果的評價記錄查資料、查記錄一項未做到扣1分.每年開展應(yīng)急演練1次，每季度征求手術(shù)科室對手術(shù)室護理工作的滿意度（問卷形式）調(diào)查，并提出改進措施及效果。查記錄、抽考一項不符合要求扣1分、理論考試及操作考核各1次。查記錄、一項未做到扣1分，記錄規(guī)范。查看、查記錄缺一項扣1分，建立護理不良事件登記本，每周有檢查，每月有討論分析，發(fā)生不良事件時，處理上報及時，有不良事件的分析、處理意見及防范措施。查記錄、抽查一項不符合要求扣1分，不良事件漏報或上報不及時1次扣2分。、重點科室（急診科）質(zhì)量考核標準檢查內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分，夜間有燈光，各窗口標志醒目，急救通道及門前車道暢通、持證上崗、嚴格執(zhí)行準入制度查資料、現(xiàn)場考核一項不符合要求扣1分、崗位人員職責及工作流程，現(xiàn)場查看、抽考一項不符合要求扣1分，執(zhí)行重大事件呈報制度并有登記現(xiàn)場問答、查資料一項不符合要求扣1分、藥品做到“四定”，完好率100%，特殊（包括麻醉、劇毒）藥品專人管理、專柜保管。搶救室必備心電監(jiān)護儀、吸引器、洗胃機、除顫儀、心電圖機、氣管插管設(shè)備、球囊面罩、呼吸機等，有各類設(shè)備與儀器應(yīng)急調(diào)配預案現(xiàn)場查驗設(shè)備、儀器與藥品一項不符合要求扣1分（必備氣管切開包、胸穿包、腰穿包、腹穿包、導尿包、靜脈置管包等）且在有效期內(nèi)現(xiàn)場查看搶救器械與無菌包一項不符合要求扣1分：隔離衣或防護服、面罩、帽子、口罩、手套等現(xiàn)場查看醫(yī)務(wù)人員防護用品缺一項扣1分，及時救治急危重癥患者，有效分流非急為重癥患者，手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)滿足急救需要，保持“綠色通道”通暢現(xiàn)場查看、考核護士分診能力一項不符合要求扣1分、儀器與藥品齊全（車內(nèi)備擔架、氧氣瓶、急救箱、監(jiān)護儀、搶救藥品等，完好率100%）現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分，熟悉各種急救儀器的性能及操作，能及時準確地配合醫(yī)生開展急救工作，并做好記錄。能熟練開展“心肺復蘇術(shù)、外傷止血、包扎、固定及搬運技術(shù)等急救技能現(xiàn)場抽考、模擬演練一項演練不合格扣2分，抽考一項不符合要求扣1分“120”院前急救工作，出診及時，記錄規(guī)范齊全現(xiàn)場查看，查資料一項不符合要求扣1分、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，醫(yī)療廢物管理符合要求現(xiàn)場查看，查資料，根據(jù)院感考核扣分，并有持續(xù)改進效果的評價記錄查資料、查記錄一項未做到扣1分、理論考試及操作考核各1次。查記錄、一項未做到扣1分，記錄規(guī)范。缺一項扣1分，建立護理不良事件登記本，每周有檢查，每月有討論分析，發(fā)生不良事件時，處理上報及時，有不良事件的分析、處理意見及防范措施。查記錄、抽查一項不符合要求扣1分，不良事件漏報或上報不及時1次扣2分。、重點科室（消毒供應(yīng)中心）質(zhì)量考核標準檢查內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分1.“四區(qū)”、“三通道”布局合理，標志醒目，物品放置合理，物品及人員流向合理。現(xiàn)場查看，一處不符合要求扣1分。2. 有完善的工作制度、各崗位人員職責及操作規(guī)程，制定滅菌物品的質(zhì)量控制流程。工作人員熟悉工作制度、崗位職責、操作流程及應(yīng)急預案(停電、停水、泛水、消毒鍋遇冷氣團等)現(xiàn)場查看，查資料。,堅守崗位；滅菌設(shè)備專人管理，運行良好，定期檢查保養(yǎng)，并有記錄，工作人員熟悉本科內(nèi)儀器、設(shè)備性能，能熟練操作。現(xiàn)場查看，查記錄，抽考操作一項達不到扣1分。備齊各種急救包，滿足臨床需要。堅持下收、下送，保證各種無菌物品的及時供應(yīng)。詢問，查資料一項達不到扣1分。每月向臨床征求意見（發(fā)放滿意度調(diào)查表），及時改進工作并有記錄。查資料，未開展扣2分。嚴格交接班、帳物相符，科內(nèi)各種登記本按要求登記。查資料一項達不到扣2分。，符合區(qū)域要求，嚴格執(zhí)行消毒隔離原則，保證物品消毒滅菌合格，工作區(qū)房間每日進行空氣消毒2次，每月監(jiān)測并有記錄各項監(jiān)測均能達標，并有記錄嚴格執(zhí)行物品處理操作程序。回收分類：再生醫(yī)療物品分類處理，廢棄物品放入專用容器。清 洗：遵循沖洗——洗滌——漂洗——終末漂洗的程序，傳染病人用過物品案要求處理。消毒干燥：用酸化水或其它方法消毒后進行干燥，干燥后物品不能有水漬殘留。檢查與保養(yǎng)：檢查物品數(shù)量、性能和清潔度。上油保養(yǎng)。包裝：選擇適宜的包裝材料，按診療要求進行包裝，無菌包體積不超標，預真空30＊30*50ｃｍ，重量器械７ｋｇ,敷料５ｋｇ。包內(nèi)外均有化學指示物。滅菌：根據(jù)不同的材質(zhì)選擇不同的滅菌方法。合格率達100%。無菌物品及消毒標簽標志明顯，有物品名稱、包裝者簽名、消毒日期、消毒鍋次、消毒員簽名有效期。儲存：滅菌物品分類，分架放在無菌物品存放區(qū)。一次性物品應(yīng)去除外包裝后進入無菌物品存放區(qū)。各類無菌物品均在有效期內(nèi)。 進入無菌物品存放室必須更衣、換鞋、戴口罩、洗手。發(fā)放：無菌物品應(yīng)遵循先進先出的原則。認真檢查無菌物品的有效期，化學指示膠帶變色情況，確保發(fā)出的無菌物品在有效期內(nèi)。每月抽查臨床科室待消毒清洗質(zhì)量4—6次，并有記錄。下收下送車嚴格分開使用，分區(qū)放置。使用后清潔消毒查看一處不符合要求扣1分。1科室建立了護理不良事件（缺陷）登記本，及時登記，每周有檢查，每月有討論分析。發(fā)生不良事件時，處理上報及時；有對不良事件的分析、處理意見及防范措施。查記錄一處不符合要求扣1分。，有資料，并做好護士長工作手冊記錄。查資料及記錄未開展工作一項扣1分。，組織業(yè)務(wù)學習、考試及科內(nèi)操作訓練各1次；每年組織應(yīng)急演練1次。查資料及記錄缺一項扣1分。、門診輸液中心護理質(zhì)量考核標準檢查內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分環(huán)境管理空間寬敞、環(huán)境清潔、通風良好；布局合理、標記醒目、工作流程合理現(xiàn)場查看一項未做到扣2分消毒隔離管理、污染區(qū)分區(qū)合理，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分；每操作一人后應(yīng)用快速消毒劑消毒手，手消毒劑開啟后應(yīng)標明日期、責任人現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分、用途、簽名，有效期24小時現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分，如有污染及傳染病人使用后及時更換現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分；使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4時更換，利器盒外記錄使用科室及日期現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分安全管理、性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無破損、渾濁、變質(zhì)、過期，有專人管理，每周清點并記錄；用后及時補充并上鎖管理查看記錄現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分；物品、藥品過期該項不得分“三查七對”現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分、報告制度，每周有登記，每月有討論分析，處理意見及防范措施現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分，處于備用功能狀態(tài)，急救物品完好率100%現(xiàn)場查看一項不符合要求扣2分操作流程管理，落實首問負責制現(xiàn)場查看詢問病人一項不符合要求扣2分現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分、年齡、藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液滴數(shù)，隨時觀察病人病情變化及藥物反應(yīng)現(xiàn)場查看詢問病人一項不符合要求扣1分，針對性的開展健康教育現(xiàn)場查看詢問病人一項不符合要求扣2分財務(wù)科收費科室考核考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。行為規(guī)范不戴胸卡每次扣1分，態(tài)度不好扣1分，吵架扣2分并另行處理（以病員投訴核實為準）。錯收、亂收、漏收錯收或亂收費每例扣2分，多收、漏收費每例按情節(jié)扣35分。未提供收費一日清單、門診查詢、病人有疑問未妥善處理。每例扣1分收現(xiàn)金不給收據(jù)或擅自私收現(xiàn)金。每例按情節(jié)扣35分，受黨政紀處分每例扣10分。其他財務(wù)管理制度、管理規(guī)定如三日報賬、日清月結(jié)、報賬準確率100%、審計制度等每遲報一天扣2分，違反制度一次按情節(jié)扣35分。因業(yè)務(wù)、操作不熟練導致病人擁堵。發(fā)現(xiàn)一次扣2分。負責日常業(yè)務(wù)收入的及時、完整、準確入賬及結(jié)轉(zhuǎn)、登記有關(guān)賬目，申報各種上繳款項工作。保證帳實、帳證、帳表、賬賬相符，準確無誤。一項不合格扣25分。定期收集臨床、醫(yī)技科室對收費價格的意見或建議，最少每季度一次。經(jīng)常下科室對收費價格進行監(jiān)管，指導科室正確收費，做好物價解釋工作。未做到扣2分，受到科室投訴，未能主動提供收費或物價服務(wù)者每次投訴扣5分。認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)政策如物價調(diào)整、服務(wù)價格公示等。 對國家政策執(zhí)行不到位扣5分；不知曉上級物價政策變化每次扣10分，因不及時貫徹致醫(yī)院蒙受經(jīng)濟損失每次加扣20分。1服從領(lǐng)導，完成領(lǐng)導交辦的其他工作未及時完成扣5分。醫(yī)院后勤科室考核標準考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。認真完成本職工作，不推諉、拖延。隸屬本職工作，推諉、拖延造成矛盾、后果的 每次扣 5 分；崗位職責履行不認真， 經(jīng)上級領(lǐng)導指出仍不改正的，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分；愛護醫(yī)院名聲，維護醫(yī)院榮譽工作不認真造成醫(yī)院或上級領(lǐng)導點名批評的 每次扣 5 分，造成較大影響的扣 10 分，造成 重大影響的扣 20分財產(chǎn)安全工作失誤造成醫(yī)院損失（500 元以下）的每次 扣 10 分，造成較大損失（500 元至 1000 元） 的扣 20 分，造成嚴重損失（1000 元至 2000 元）的扣 50 分，重大損失（2000 元以上）扣100分， 并由院委會研究做留用查看、撤職或開 除處理。水電維護及時完成日常維護工作，保證臨床正常運轉(zhuǎn)。維護不到位引起臨床投訴一次扣5分，影響臨床工作扣10分，因重大失誤導致醫(yī)療事故扣20分。環(huán)境衛(wèi)生，綠化、醫(yī)院秩序醫(yī)院就醫(yī)壞境混亂，院內(nèi)亂停亂放一次扣2分。臟亂差一次扣2分，限期不整改扣5分。檔案室考核標準考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。認真完成臨時交辦的其他工作，不推諉、拖延。及時完成上級領(lǐng)導交辦的工作，做不到一次扣5分，協(xié)助辦公室臨時性工作如推諉、拖延每次扣3 分；崗位職責履行不認真， 經(jīng)上級領(lǐng)導指出仍不改正的，發(fā)現(xiàn)一次扣 10 分；愛護醫(yī)院名聲，維護醫(yī)院榮譽工作不認真造成醫(yī)院或上級領(lǐng)導點名批評的 每次扣 5 分，造成較大影響的扣 10 分，造成 重大影響的扣20分。檔案安全管理有明確的檔案管理登記，工作失誤造成檔案損壞扣5分，丟失扣20分，重大影響調(diào)崗使用。病案管理違反病案管理制度一次扣2分，服務(wù)態(tài)度不好導致病人投訴扣5分，違反病歷復印管理規(guī)定一次扣3分，私自外借扣10分，導致不良影響者扣20分，另調(diào)崗使用。每周至少兩次到病區(qū)督促病案歸檔，沒做到扣2分，每月10號前向質(zhì)控辦上報上月病歷歸檔統(tǒng)計數(shù)據(jù)，遲報扣2分，錯報扣5分，因數(shù)據(jù)失真影響考核公平者扣10分。熟悉病歷質(zhì)量控制，積極主持參與病歷質(zhì)控檢查不熟悉病歷質(zhì)量考核評分標準扣3分，不積極主持參與配合病歷質(zhì)控扣5分，病歷質(zhì)控不到位扣5分。檔案室清潔衛(wèi)生臟亂差一次扣2分，限期不整改扣5分。職能科室考核考核內(nèi)容考核方法與扣分標準扣分認真履行崗位職責，遵守勞動紀律遲到一人扣1分，遲到達半小時扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。其他紀律 服從領(lǐng)導工作安排，完成各項上級指令性工作任務(wù)。參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學習等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級指令性任務(wù)扣5分，不參加學習每次扣2分。深入基層科室 要求每周下科室1次檢查指導工作，并有記錄。1次未完成扣1分各職能科室的服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量（15分）、履行崗位職責（30分）、工作能力及協(xié)調(diào)（20分）、創(chuàng)新及工作效率（15分）、模范遵守醫(yī)院制度、紀律（20分）等五個方面，由院班子成員、科室負責任及質(zhì)控員（臨時抽10名）進行無記名評分。得分95分以下的扣3分，得分在90分以下扣6分，80分以下扣10分，60分以下扣20分。工作質(zhì)量問題、投訴、糾紛、差錯或事故查區(qū)長專線辦、信訪辦、衛(wèi)生局等部門督辦電話、意見屬實負有連帶責任視情況扣15分。按期交辦各種工作計劃，總結(jié)計劃、總結(jié)未按期完成扣5分，內(nèi)容簡單扣2分。環(huán)境衛(wèi)生不積極參加衛(wèi)生勞動者一次扣2分。團結(jié)、保密工作不團結(jié)言論一次扣2分，隨意泄露領(lǐng)導談話、會議內(nèi)容一次扣10分。附件：湖北省住院病歷質(zhì)量考核評分標準（