“醫療質量萬里行”活動情況匯報-資料下載頁

　　

【正文】 XX院長為組長的領導小組，并制定了《2011年XX縣人民醫院“醫療質量萬里行”活動實施方案》，全員動員，積極開展“醫療質量萬里行”活動。醫院成立了醫療質量管理委員會→質控辦→科室質控小組三級質量管理與控制體系，由質控辦專職負責全院醫療質量與控制工作，不定期對全院各科室進行質控檢查，從規范病歷書寫及完成時限入手抓醫療質量，加強了重點病歷、重點內容及住院醫師規范化培訓的管理，并每季度進行一次醫療質量管理評價會，對全院醫療質量檢查進行反饋、評價，提出整改措施并督促執行。認真落實各項醫療管理制度，特別是首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重病人搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等醫院核心制度，將核心制度的執行納入到醫療質量檢查中，并與科室及個人的評先、評優和晉級等掛鉤。加強圍手術期質量與安全管理制訂了《圍手術期管理制度》、《手術分級管理制度》，從圍手術期醫療質量與安全管理流程入手，嚴格執行手術審批、術前討論，實行手術安全核查及手術風險評估，加強術中監控及術后監護管理，嚴 2 格執行圍手術期術前、術中、術后的重點環節質量管理規定，強化臨床“證據”和環節質量管理意識，加強醫患溝通，規范醫療文件的書寫，全面提升圍手術期醫療質量。加強臨床專科建設，提升服務能力制定了《2011~2015專科建設計劃》，明確我院的功能任務和發展方向，以新建門診綜合大樓為契機，徹底改變專科房屋陳舊與不足，專科基本醫療設備短缺的狀況，達到布局合理、設施齊全、設備配套、環境優美。同時加強人才梯隊建設、人才培養力度及引進醫務人員，努力形成一支學歷、職稱、年齡結構合理的專業技術隊伍，擁有一批理論功底深厚、臨床業務能力突出的專科（專病）帶頭人和技術骨干。努力提高醫療技術水平，加強新技術的開展為不斷提高醫院的醫療技術水平，我院今年選送多名技術骨干赴上級醫院進修培訓，并鼓勵支持醫務人員外出參加各種短期培訓、函授等；同時，自籌資金購買多項儀器設備，先后開展了血液透析、婦產科腹腔鏡手術等多項新技術。通過以上措施的執行，今年1~11月份，我院的各項醫療質量指標均取得了良好的成績，%，%，平均住院日8天，%，甲級病歷率100%，門診處方合格率98%，%，搶救成功率80%，%，%。三、規范醫院診療行為，加強醫療安全防范規范醫院診療行為，組織實施臨床路徑管理工作推行臨床路徑試點工作。為規范醫療行為，醫院成立了以院長為組長的臨床路徑管理領導小組，根據我院實際情況，選取了單純性闌 尾炎、腹股溝疝、子宮平滑肌瘤、異位妊娠、自發性氣胸、胃十二指潰瘍、股骨干骨折、脛骨平臺骨折等8個病種為我院臨床路徑試點病種，制定了相關臨床路徑表單，并于2011年6月起正式開展了臨床路徑試點工作。截止2011年12月，入徑病例xx人，占試點病種出院病人總數的63%，完成路徑xx人，完成率96%，退出路徑x人，退出率4%，%，取得了良好效果。加強醫療技術臨床應用管理按衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，我院建立了《醫療技術臨床應用管理制度》、《新技術、新項目準入管理制度》、《手術分級管理制度》等相關制度，并嚴格按照衛生部的規定對我院已開展的醫療技術進行了全面的梳理，制訂了本院的《手術分級目錄》，建立了手術醫師檔案，并制定了《醫療技術風險預警制度》及《醫療技術損害處置預案》。落實患者安全目標管理醫院制定了《患者安全管理目標實施方案》、《重大醫療過失行為和醫療事故防范與處理預案》及《患者識別標識制度》，嚴格執行查對制度、醫囑制度，實行臨床危急值報告制度等，有效的加強了對患者醫療安全的管理。加強醫療安全培訓為提高全院職工的醫療風險防范意識，今年5月份，我院邀請xx教授來我院進行了《醫療風險的防范》講座，并于7月份組織了全院職工的《侵權責任法》、新《病歷書寫基本規范》及《重大醫療過失和醫療事故防范與處理預案》的培訓講座，做到全員知曉醫療安 全，人人注重醫療風險防范。通過以上措施，我院今年1~11月份無一起醫療事故及重大醫療過失行為的發生。四、加強藥事管理，推進處方點評與臨床合理用藥落實《醫療機構藥事管理暫行規定》，加強醫療機構藥事管理 醫院藥事管理委員會是在院委會領導下，實施管理醫院藥劑工作的決策和管理機構，它對于完善管理制度，健全藥事管理機構，加強醫院藥事管理非常重要，對于與醫務管理機構的溝通和聯系非常重要，我們醫院成立了以法人代表為主任的“醫院藥事委員會”，結合醫院實際開展藥事管理工作。今年至目前為止召開了三次全體成員會，解決招標定點、品種篩選、口服類青霉素及頭孢類針劑藥品皮試等涉及全院的醫療與藥劑相關的重大問題。另外，還就上級部門的相關文件進行學習和傳達。比如衛生部于3月份發布《處方點評規范》我們就此專門開會發布管理規定，成立相應的組織，制定操作規程等等。落實《處方管理辦法》，加強處方規范化管理首先是加強處方點評工作，自今年來衛生部下發了關于處方點評規范以來，我們積極響應，成立以蔣永和院長為組長，各臨床科室主任參與的專家組，并且還按規定在藥劑科成立了“處方點評工作小組”，從今年元月份起對今年內的處方，按隨機抽樣的規律進行抽樣點評，并定期組織專家組成員開會，進行咨詢和集中點評，發現問題及時處理。并將點評結果分析、比較和公示。其次，加強我院的基本藥物目錄的編制工作，制訂并印制了鉛印的《處方集》、《醫院基本藥物供應目錄》、《國家基本藥物目錄XX縣 5 人民醫院版》，以及最近正在編印的《補充》，以補充原供應目錄的不足，也為淘汰一些醫院臨床不適宜的品規作準備。其三，加強對《處方管理辦法》的學習培訓工作，多次組織藥劑科對全院醫務人員、新上崗人員進行處方管理辦法的培訓學習；其四，加強藥品的招標采購工作，醫院采購的藥品全部經過招標平臺申報計劃，一品兩規也都經過藥事委員會討論，無一個非藥事委員會討論的一品兩規品種。對于不限價不競價的品種，我們根據省招標平臺的文件精神主動與有配送資質的“XX公司”聯系，正在按規定登錄到平臺上以達到100%從平臺購藥的目標。執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，提高臨床合理用藥水平根據衛生部2009年38號文的指示精神，我院對抗菌藥物加強了管理，對一類切口手術抗菌藥物的預防應用的管理，定期組織抽查病歷，按要求限制使用。對醫院用藥量排前十位的藥物進行通報并且還對前十位藥物中使用最多的醫師進行統計，并將材料上報院長，對使用不正常的醫師進行戒勉談話。落實《麻醉藥品等管理條例》加強特殊藥品的管理 特殊藥品管理向來是醫院藥劑管理的重中之重，我們一向堅持“五專”管理，并且按季度召開特殊藥品管理小組會議，對管理過程中的各項措施實施仔細核查，醫院對新增麻醉藥品處方權醫師和調劑權的藥師進行培訓和考 6 核，根據培訓考核成績給予處方權和調劑權。推行臨床藥師制，促進臨床合理用藥醫院于2008年率先派員參加衛生部在xx院舉辦的首期臨床藥師培訓班，通過一年的脫產培訓回來建立了“臨床藥學工作室”，回來后臨床藥師舉行了業務講課，開展了抗菌藥物合理使用的監控，進行了臨床藥師的基礎工作，其后主動與臨床科室聯系，深入科室，向醫師學習開展藥學查房并寫了藥歷。臨床藥學室還參與會診，在去年我院搶救危重癥甲型H1N1患者期間臨床藥師參與會診，為臨床專家及時提供各科信息和藥品，得到了省內權威專家的肯定，也獲得患者家屬的好評。五、貫徹落實《醫院感染管理辦法》，加強醫院感染管理工作根據《醫院感染管理辦法》要求，我院已建立醫院感染管理組織，制訂并完善了具有本院特色的醫院感染管理各項規章制度，有獨立的醫院感染管理科，職責明確，定期開展醫院感染的監測及檢查督導工作，及時發現問題，進行分析總結，每季度進行一次醫院感染管理的通報、反饋，提出整改意見并督促執行。并不定期開展醫院感染管理知識全員培訓。預防和控制重點部門、重點環節的醫院感染（1）重癥監護病房的醫院感染管理：有針對醫院感染管理的規章制度，有呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管感染控制措施的標準操作規程（SOP）。呼吸機濕化裝置及管理的清洗消毒符合要求。ICU病房的洗手設施在護士站，屬非接觸性洗手設施，有醫院感染監測記錄。（2）手術室醫院感染的管理：有外租手術器械的標準操作規程 7（SOP），外來器械必須經過清洗、檢查、包裝、滅菌處理流程后，才能進入手術室使用，手術器械的清洗、滅菌、包裝等過程符合規范要求，內鏡清洗、滅菌符合規范要求。（3）醫院廢物分類、處置符合規定要求。診療場所洗手設施，符合醫務人員手衛生規范要求。六、加強醫療器械臨床合理使用與安全管理醫院成立了醫療器械臨床使用安全管理委員會，建立健全了醫療器械臨床使用安全管理相關制度，嚴格遵循《關于醫療設備的采購政策》，對于新購入的設備，嚴格執行醫療器械臨床使用安全管理準入制度，堅持依法采購，嚴格審查進貨渠道，嚴把質量關，做好驗收和保管工作；同時，建立了醫療器械臨床工程技術人員、臨床使用人員的培訓考核制度，規范了醫療器械的技術操作規范和規程，建立了醫療器械臨床使用安全事件檢測和報告制度，加強了對醫療器械臨床使用的安全管理，自今年來，無一起因器械設備而引起的醫療糾紛和事故。七、加強醫院財務工作，實行精細化管理。醫院財務制度健全，管理規范，財務報表及時、準確，每月附有財務經濟運行分析，做到了日清月結。嚴格醫藥分開核算，分別管理。為把好收費關，醫院將物價收費辦并入財務科統一管理，嚴格執行物價政策，實行微機統一收費，無亂收費、分解收費、重復收費行為。嚴格執行住院患者費用清單制度，強化醫療服務票據管理，推行清單式門診醫療服務收費票據。各科室采取各種措施減輕患者醫藥費用負擔。在對藥品價格下調的同時，對下崗職工、特困戶和偏遠山區貧困戶患者的醫藥費用酌情減免，直接讓利于患者。以上為我院今年自開展“醫療質量萬里行”等活動以來的工作情況，雖然我們取得了一定的成績，但仍然存在許多的不足，懇請各位領導、專家能一一指正。XX縣人民醫院 2012年1月5日