一級綜合醫院評審標準實施細則doc-文庫吧資料

　　

【正文】 用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態。，用于指導裝備的規范使用。【C】。 有保障裝備處于完好狀態的制度與規范，對用于急救、生命支持系統儀器裝備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。，提供技術服務和咨詢指導。【B】符合“C”，并，供方便查閱。【C】，有培訓記錄。 有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持服務。【A】符合“B”，并有根據監管情況進行改進的措施并得到落實。、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。【C】1. 有醫學裝備管理制度、人員崗位職責。 十三、醫學裝備管理評 審 標 準評 價 要 點 有醫學裝備管理專（兼）職技術人員，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。【B】符合“C”，并。開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。，對手術室、搶救室、醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。2. 配備應急發電設備，各科室配備應急用照明燈。醫院有停電事件的應急對策。【B】符合“C”，并建立本院的防災與突發公共衛生事件應急管理手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。、休息日及夜間的聯絡網。明確醫院需要應對的主要突發事件，編制各類應急預案。【A】符合“B”，并相關人員知曉本部門、本崗位的職責要求。【C】，院長是醫院應急管理第一責任人。 十二、醫院應急管理評 審 標 準評 價 要 點 建立醫院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理機制。【B】符合“C”，并醫院有開展禁止吸煙宣教和督查。【C】《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和具體措施。 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于 2011 年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。【B】符合“C”，并為實施醫患溝通及知情告知提供私密性良好的場所，多人病室各床之間有布簾間隔等設施。【C】1. 有私密性良好的診療環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。 有保護患者的隱私設施和管理措施。【B】符合“C”，并對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處于良好狀態。，床墊與被褥清潔，宜用有調節功能的病床和適宜危重患者使用的可移動病床。，有配備適宜座椅的等候休息區。就診、住院的環境清潔、舒適、安全。【A】符合“B”，并標識與服務區域功能或路徑完全相符。、清楚、醒目，導向易懂。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。【A】符合“B”，并對發現的問題有整改及整改后評價，病人滿意度提高。2. 服務設施有預防意外事件的措施與警示標識。，易于患者識別。【C】，并有清晰、易懂的醫院服務標識。 十一、就診環境管理評 審 標 準評 價 要 點 為患者就診提供方便措施。【B】符合“C”，并有上述工作的監管，制訂并落實改進環境衛生工作的計劃和措施。、設施和外圍環境整潔舒適，地面硬化。醫院環境衛生符合愛衛會的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為病人提供溫馨、舒適的就醫環境。【A】符合“B”，并職能部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。【B】符合“C”，并、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施監管。、使用、消耗等登記資料，帳物相符。【C】、制度和人員崗位職責。【A】符合“B”，并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。，掌握基本消防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。、重要部位防范與監管，有監管記錄。，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。，有消防安全管理措施和管理人員崗位職責。消防安全管理。【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛工作進行監管，并有持續改進成效。安全保衛組織健全，制度完善；保衛人員配備結構合理,崗位職責明確。【A】符合“B”，并定期征求各部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續改進。有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。【C】，有專職部門負責。、有序、到位，無安全事故。【B】符合“C”，并有合理的水、電、氣供應的節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。水、電、氣作業符合相關的消防安全規范。、定期維護、保養水、電、氣供應的設備設施，且臺賬清晰。、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確。【C】。水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。有適宜的后勤保障管理規章制度與人員崗位職責。水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。【A】符合“B”，并有持續改進內部收入分配制度，體現公平公正的事例。【C】。 內部收入分配以綜合績效考核為依據，突出服務質量、數量，個人分配不得與業務收入直接掛鉤。【B】符合“C”，并將部門預算執行結果、成本控制目標實現情況和業務工作效率作為內部業務綜合考核內容，定期進行考核。【C】，并將預算逐級分解，落實到責任科室和責任人。【A】符合“B”，并有定期進行預算制度執行情況進行監管，提高預算管理水平。，實行全面預算管理。按照預算管理制度，編制醫院年度預算。【A】符合“B”，并落實整改措施，持續改進價格管理工作，無違規收費。有價格投訴處置機制和處理程序，有專人負責價格投訴處置工作，處理及時。，滿足住院患者查詢每日費用的要求，為患者提供醫藥價格及費用查詢服務。【C】，準確維護醫藥價格數據庫信息。九、財務與價格管理評 審 標 準評 價 要 點實行價格公示制度，向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用清單等方式，提高收費透明度。【B】符合“C”，并不斷完善醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度，持續改進和優化價格管理工作質量與流程。【C】，配備專職或兼職醫藥價格管理人員，建立醫藥價格管理人員崗位責任制。合理配置醫院價格管理人員。 全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫藥收費復核制度。,有季度、半年和年度成本分析報告。，有崗位職責。【C】、實施方案和工作流程。 實行成本核算，降低運行成本。【A】符合“B”，并，無“小金庫”。【B】符合“C”，并，對更新后財務管理制度有培訓的記錄。、季度、年度財務報告。，財務部門人員資質符合相關規定，會計人員持證上崗。【C】，制訂健全醫院財務管理制度，并根據政策法規變動情況及時更新。執行相關法律法規，財務管理制度健全，財務管理體制和機構設置合理。【A】符合“B”，并職能部門對病案服務有監管，保障病案依法借閱、調取、復印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保護患者隱私。，包括借閱人、借閱與歸還時間、借閱目的及復印或復制的內容，保留相關借閱、復印或復制人的申請、身份證明、單位介紹信等資料。、法規和規章為患者及其委托代理人、司法機關和醫療保險機構人員提供病案服務，履行借閱、復印或復制申請核查與病案信息核查。【C】，有明確的服務規范與程序。 嚴格執行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。，記錄其存在問題與缺陷。【B】符合“C”，并“住院病歷首頁”各項信息的填寫質量作住院病歷質控考核的組成部分。【C】按規定填寫各項信息，做到錄入正確、可靠。【A】符合“B”，并。【C】對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛生部規定。 采用衛生部發布的疾病分類 ICD10 與手術操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼；建立科學的病案庫管理體系。，對存在問題和缺陷及時改進。，消防安全符合規范。醫院有保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和病人隱私的泄露，有應急預案。【A】符合“B”，并患者出院后，住院病歷在2個工作日之內回歸病案室達≥95%，在7個工作日內回歸病案室100%。【B】符合“C”，并，住院病歷在3個工作日之內回歸病案室達≥90%。【C】。【A】符合“B”，并職能部門對整改措施落實情況進行追蹤與評價，監管與持續改進有成效。、使用藥物所致不良反應、病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應規范地填寫在病案首頁中，無遺漏。【B】符合“C”，并、主要診斷與主要手術、操作選擇應符合衛生部與國際疾病分類規定要求。【C】，各級醫師簽字符合病案首頁填寫相關要求，體現三級醫師負責制。，調取方便，臨床科室對病案室提供服務滿意度高。，對存在的問題與缺陷提出整改措施。【B】符合“C”，并。為每一位住院患者建立并保存病案。【B】符合“C”，并病案室對制度和流程落實情況進行檢查，對存在問題與缺陷有改進措施。并對相關人員進行培訓與教育。 八、病歷（案）管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規定》等有關法規、規范。【A】符合“B”，并。【B】符合“C”，并，對存在的問題與缺陷有記錄，有改進措施。【C】，至少應滿足第十一章所列出指標數據的要求。 建立醫院運行基本統計指標數據庫，保障信息準確、可追溯。，有完整的日常運維記錄和值班記錄，及時處置安全隱患。、配置管理制度及相關記錄。加強信息系統運行維護。【B】符合“C”，并有信息安全應急演練。、安全，具有防災備份系統，實行網絡運行監控，有防病毒、防入侵措施。【C】，有落實的具體措施。推動系統運行維護的規范化管理，保證業務的連續性。通過投訴管理，提高患者和員工對醫療服務和醫院管理的滿意率。【B】符合“C”，并將投訴統計結果與績效考核、醫師定期考核、醫德考核、評優評先相結合。【C】建立患者及員工投訴渠道。 根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務。【A】符合“B”，并定期分析和整理各類投訴事件，記錄詳實，提出改進建議提供給相關管理部門和科室。，體現投訴處理的全過程。公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。【A】符合“B”，并持續改進有成效。，并追蹤落實情況。【C】、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾紛。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。、專兼職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。【A】符合“B”，并將評價結果用于服務行為管理和醫德醫風建設的改進活動。、收集、記錄院內、外對醫院服務意見的渠道與制度。醫院定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。、晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤落實到位。【B】符合“C”，并醫德考評結果在本院內公示，征求意見。建立醫德醫風建設規章制度、獎懲措施并認真落實。【A】符合“B”，并根據監督檢查結果，提出改進措施并落實。2. 把醫務人員日常醫德醫風表現如實地記錄在臺賬中，其結果納入醫德考評。考評結果記錄及時、準確、完整。【B】符合“C”，并醫德醫風考評流程符合《關于建立醫務人員醫德考評制度的指導意見（試行）》要求。，以科室為單位，由科室考評小組根據每個人日常的醫德行為進行科室評價。完善醫德醫風考評三個步驟。考評結果要記入醫務人員醫德檔案。醫院有負責醫德醫風管理的組織體系，有明確的職能部門負責醫德醫風管理與考核。【A】符合“B”，并通過對院務公開內容的效果評價改進醫院管理工作。【C】有多種形式方便職工獲取院務公開的信息。【A】符合“B”，并院務公開內容符合要求，信息發布及時、真實、準確。【C】在醫院內部公開醫院重大決策事項、運營財務管理、人事管理、領導班子和黨風廉政建設情況等。【A】符合“B”，并患者對提供的服務滿意度高。【C】向患者提供醫療服務中所使用的藥品、醫用耗材和接受醫療服務的名稱、數量、單價、金額及醫療總費用等情況的查詢服務或提供相應的費用清單。【A】符合“B”，并信息公開工作部門對公開的信息及時更新。【C】向社會公開醫院資質信息、便民措施、集中采購招標、行業作風建設情況等。【A】符合“B”，并有院務公開工作的考評資料、改進措施及整改后評價。、形式符合部頒相關規定。有指定部門負責院務公開工作，有明確的工作職責。落實院務公開的領導和組織實施工作，院務公開內容符合規定，公開形式體現便利、快捷、有效的原則。【A】符合“B”，并員工參加崗位相關的常用法律法規培訓合格率≥90%。醫院與科室領導掌握現行的有關法律法規和部門規章，并能夠定期參加管理技能培訓。【A】符合“B”，并管