一級綜合醫院評審標準實施細則doc(參考版)

　　

【正文】 【B】符合“C”，并職能部門對。【C】、出院、轉院手續便捷。 為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。【B】符合“C”，并職能部門對連貫服務進行檢查與評估，對存在問題有分析、有整改措施。對轉科病人必須有醫生或護士護送并進行交接，并有記錄。【C】 、轉院、轉科記錄應符合《病歷書寫基本規范》的要求并保存，向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。 、轉院、轉科記錄應按醫院規定的格式書寫并保存，應向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。，對存在問題有分析、有整改措施。、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。甲級病歷率≥95%，無丙級病歷。【B】符合“C”，并醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。，作為醫師考核內容。【C】，定期開展質控活動，有記錄。【A】符合“B”，并病歷書寫考核合格率≥95%。“三基”訓練主要內容之一。有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。【A】符合“B”，并用數據表明，病歷質量改進有成效。【B】符合“C”，并、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現三級醫師的診斷思路和處理方案。病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部《病歷書寫基本規范》。【B】符合“C”，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【C】、急診、住院患者病歷。 按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性。【B】符合“C”，并相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日和入出院診斷符合率的要求，并落實各項措施。對各臨床科室出院患者平均住院日和入出院診斷符合率有明確的要求。【A】符合“B”，并有完整的質量管理資料體現持續改進成效。【B】符合“C”，并，定期自查、評估、分析、整改。、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。【C】、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。 科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，優化醫療服務流程。【A】符合“B”，并，持續改進有成效。【B】符合“C”，并，保證患者診療連續性。、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。 為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。，對存在問題及時反饋。【B】符合“C”，并，并在病歷中體現。，對每位住院患者制定具體、適宜的診療計劃，應包括檢查計劃、治療計劃等。對每位患者制定切實可行的診療計劃，并落實實施，記入病歷。 由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。【B】符合“C”，并職能部門履行監督職責，評價臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。、診斷、治療、使用藥物的行為。應用診療指南和診療常規指導臨床診療工作。【B】符合“C”，并醫務人員熟悉并執行該規定。（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。（2）同意書中可明確同意輸血次數。【C】、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。 輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。，有記錄。（5）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，檢驗科主任應積極參與解決。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（2）發生疑似輸血反應時醫務人員應立即向檢驗科和患者的主管醫師報告。【C】，記錄及時、規范。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。（4）受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達100%。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（8）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。（6）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。（4）制定使用輸血器的操作規范與流程。由兩名工作人員來核對。【C】醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。【C】，做到準確無誤。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。，有記錄。，“三證”齊全。（2）血液保存溫度和保存期符合要求。，有監測記錄。有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。%。（4）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）等指標。【C】，實施記錄及時、規范，且保存。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。（3）血液有效期內使用率為100%。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【A】符合“B”，并合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率等）均達到相關標準。【B】符合“C”，并。【C】。嚴格掌握輸血適應證，用血合理。【A】符合“B”，并職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。【B】符合“C”，并≥95%，并嚴格履職。（4）有采集血標本的流程。（2）有應急用血預案。【C】，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。 四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【C】。 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。【B】符合“C”，并醫技部門定期檢查危急值報告制度的執行情況。【C】“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。 建立“危急值”報告評價制度。【B】符合“C”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。（含臨床實驗室、X線、B超、心電圖等）有“危急值”項目表。根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【B】符合“C”，并，確保正確部位，正確操作和正確病人。（3）第三步：患者離開手術室前：由手術室護士負責主持手術醫生、麻醉師，實施再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容，并做好記錄。（2）第二步：手術開始前：由手術醫師負責主持麻醉師、手術護士共同遵照“手術安全核查”制度，再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識、手術類型與切口清潔程度等內容，并做好記錄。【C】。 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。【B】符合“C”，并涉及雙側、多重結構者手術標記執行率≥95%。、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。【C】。 有手術部位識別標示制度與工作流程。，執行率≥95%。，手術醫師均知曉。【C】。 二、嚴格執行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤評 審 標 準評 價 要 點 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。【A】符合“B”，并、檢查、總結、反饋，有改進措施。【B】符合“C”，并“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫囑的相關制度與流程”。，護士應向醫師完整重述以獲得確認，在執行時實施雙人核查后方可執行。有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。【A】符合“B”，并醫囑、處方合格率≥95%。，醫師應以書面方式下達醫囑，不采用口頭或電話通知的方式。【C】。 在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。、檢查、總結、反饋，有改進措施。，落實使用“腕帶”識別標識規定，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。建立使用“腕帶”識別標識規定，作為實施操作、用藥等診療活動時辨識病人的有效手段（新生兒室，手術病人以及意識不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人等）。、檢查、總結、反饋，有改進措施。【B】符合“C”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據），識別患者身份。【C】、給藥、輸血或血制品、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。評 審 標 準評 價 要 點 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。【C】“三基三嚴”培訓及考核制度、內容、要求、重點和培訓計劃。 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。【B】符合“C”，并對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。有臨床技術操作規范和臨床診療指南。【A】符合“B”，并對整改情況進行整改后評價，促進持續性改進。【B】符合“C”，并有院科兩級監督、考核核心制度落實情況記錄，實行醫療質量責任追究制。【C】，實行醫療質量責任追究制。 建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。（急診室、手術室產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。【C】，并及時更新，切實保證醫療質量。【A】符合“B”，并對整改情況進行整改后評價，促進持續性改進。【B】符合“C”，并，有記錄。【C】。二、醫院質量管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 有醫院質量管理和持續改進方案，并組織實施。 【B】符合“C”，并各職能部門履行本領域質量與安全管理職責，對考核結果定期分析，及時反饋和整改。、檢查、考核和評價醫院質量管理職能，工作有記錄。醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫院質量管理與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫院質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。【A】符合“B”，并科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。【B】符合“C”，并，并召開會議，提出改進措施。【C】，科主任為科室醫療質量管理第一責任人，負責本科質量與安全管理工作，定期研究醫療質量和醫療安全工作。【A】符合“B”，并院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，定期研究醫院醫療質量和醫療安全工作。：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理組織等。院長為醫院質量管理第一責任人。科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。【A】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態。