一級綜合醫院評審標準實施細則doc-資料下載頁

　　

【正文】 （2）供、受血者血型復查率為100%。（3）血液有效期內使用率為100%。（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細胞超過10U履行報批手續，由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。醫院有緊急用血預案，并能得到落實。【C】，實施記錄及時、規范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 RhD）交叉配血及感染篩查（肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）等指標。（3）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。（4）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人、雙核對、簽字制度。，有具體保障措施。%。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。【C】，工作記錄等資料保存完整。，有監測記錄。（1）儲血冰箱有24小時不少于2次的溫度監測與記錄。（2）血液保存溫度和保存期符合要求。（3）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。，“三證”齊全。、銷毀，有記錄。，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。對從檢驗科領出血液進行檢查核對。【C】，做到準確無誤。（1）按規定檢查從檢驗科領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。【B】符合“C”，并檢驗科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。【C】醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫院要有明文規定流程確保患者在確認過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。（4）制定使用輸血器的操作規范與流程。（5）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（6）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。（7）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。（8）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。【C】有控制輸血感染的方案：（1）有落實控制輸血感染方案的執行記錄。（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（3）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。（4）受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達100%。（5）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。【C】，記錄及時、規范。（1）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（2）發生疑似輸血反應時醫務人員應立即向檢驗科和患者的主管醫師報告。（3）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。要有調查時臨床及時處理患者的規范。（4）檢驗科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。（5）當輸血反應調查結果顯示存在血液成分管理不當等系統問題時，檢驗科主任應積極參與解決。（6）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。 輸血前向患者、家屬或授權委托人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。【C】、近親屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（2）同意書中可明確同意輸血次數。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。（4）無近親屬、授權委托人簽字、無自主意識患者的緊急輸血，以患者最大利益原則決定輸血治療，并報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。【B】符合“C”，并醫務人員熟悉并執行該規定。【A】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100% 第五章 醫療質量 一、住院診療管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。應用診療指南和診療常規指導臨床診療工作。【C】。、診斷、治療、使用藥物的行為。，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。【B】符合“C”，并職能部門履行監督職責，評價臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。【A】符合“B”，并診療行為規范，醫療質量持續改進。 由上級醫師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。加強住院診療活動質量管理。對每位患者制定切實可行的診療計劃，并落實實施，記入病歷。【C】，實行分級管理。，對每位住院患者制定具體、適宜的診療計劃，應包括檢查計劃、治療計劃等。【B】符合“C”，并，并在病歷中體現。，并落實。，對存在問題及時反饋。【A】符合“B”，并持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。 為出院患者提供較詳細的出院醫囑和康復指導意見醫院對患者的出院指導與隨訪有明確的制度與要求。【C】。、責任護士根據病情對出院患者提供服藥指導、營養指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。，并落實。【B】符合“C”，并，保證患者診療連續性。，有改進措施。【A】符合“B”，并，持續改進有成效。 科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，優化醫療服務流程。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。【C】、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。、工作計劃和工作記錄。、崗位職責和相關技術規范、操作規程、診療規范。【B】符合“C”，并，定期自查、評估、分析、整改。，定期進行評價、分析和反饋。【A】符合“B”，并有完整的質量管理資料體現持續改進成效。 一、住院診療管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，優化醫療服務流程。對各臨床科室出院患者平均住院日和入出院診斷符合率有明確的要求。【C】。≥90%。【B】符合“C”，并相關管理人員與醫師均知曉縮短平均住院日和入出院診斷符合率的要求，并落實各項措施。【A】符合“B”，并平均住院日達到衛生行政部門設定的控制目標。 按照《病歷書寫基本規范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規定保存病歷資料，保證可獲得性。按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。【C】、急診、住院患者病歷。【B】符合“C”，并質量管理相關部門、病案科以及臨床各科對病歷書寫規范進行監督檢查，對存在問題與缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。病程記錄及時、完整、準確，符合衛生部《病歷書寫基本規范》。【C】病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規范》。【B】符合“C”，并、查房情況結合檢查結果有分析、有判斷，體現三級醫師的診斷思路和處理方案。，促進提高病程記錄質量。【A】符合“B”，并用數據表明，病歷質量改進有成效。 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。有《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。【C】《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。“三基”訓練主要內容之一。【B】符合“C”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。【A】符合“B”，并病歷書寫考核合格率≥95%。有病歷質量控制與評價組織，根據衛生部《病歷書寫基本規范》檢查病案的格式質量及內涵質量，定期公示質量評估結果。【C】，定期開展質控活動，有記錄。，相關醫師均知曉標準內容。，作為醫師考核內容。，作為科室考核內容。【B】符合“C”，并醫院至少每季度對病歷質量進行總結、分析、評價，提出整改措施，改進病歷質量。【A】符合“B”，并院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。甲級病歷率≥95%，無丙級病歷。 二、住院、轉診、轉科服務流程管理評 審 標 準評 價 要 點 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。【C】、出院、轉院制度與服務工作流程，病人從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導，均可獲得連貫的服務。、出院、轉科、轉院提供指導和各種便民措施。【B】符合“C”，并，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。，對存在問題有分析、有整改措施。【A】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。 、轉院、轉科記錄應按醫院規定的格式書寫并保存，應向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。出院、轉院、轉科記錄應按醫院規定的格式書寫并保存，應向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。【C】 、轉院、轉科記錄應符合《病歷書寫基本規范》的要求并保存，向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。，病歷中有詳細記錄。對轉科病人必須有醫生或護士護送并進行交接，并有記錄。，應給病人和家屬予以相應的康復指導，出院時病歷中應含有出院小結。【B】符合“C”，并職能部門對連貫服務進行檢查與評估，對存在問題有分析、有整改措施。【A】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。 為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。【C】、出院、轉院手續便捷。（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。【B】符合“C”，并職能部門對