一級綜合醫院評審標準實施細則doc(已改無錯字)

　　

【正文】 專題研究醫院質量和醫療安全工作。科主任全面負責科室醫療質量管理工作，執行醫療質量與醫療安全管理和持續改進相關任務。有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。院長為醫院質量管理第一責任人。【C】、科兩級醫院質量管理組織，院長為醫院質量管理第一責任人，定期專題研究醫院質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理、護理管理組織等。相關組織有明確的職責、工作流程與人員組成要求，成員兼任不超過三項，確保發揮管理組織功能，定期召開相關質量與安全組織會議。《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》，定期研究醫院醫療質量和醫療安全工作。【B】符合“C”，并院領導分工負責監督各職能部門及各科室實施醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。【A】符合“B”，并院領導按分工對落實改進的意見的成效給予評價。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。【C】，科主任為科室醫療質量管理第一責任人，負責本科質量與安全管理工作，定期研究醫療質量和醫療安全工作。【B】符合“C”，并，并召開會議，提出改進措施。【A】符合“B”，并科室對落實改進的意見的成效進行自我評價，提出再改進意見。、護理等管理職能部門組織實施全面醫院質量管理與安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫院質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。醫療、護理等管理職能部門組織實施全面醫院質量管理與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫院質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。【C】、護理部、醫院感控科及門診部等醫院質量管理職能部門職能清晰，能有效監管，制定并實施檢查、考核、評價和監督工作計劃與考核方案。、檢查、考核和評價醫院質量管理職能，工作有記錄。、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。 【B】符合“C”，并各職能部門履行本領域質量與安全管理職責，對考核結果定期分析，及時反饋和整改。【A】符合“B”，并醫院質量與安全管理工作有持續改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。二、醫院質量管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 有醫院質量管理和持續改進方案，并組織實施。有醫院質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。【C】。、量化的考核標準、院科級質量控制指標。【B】符合“C”，并，有記錄。、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。【A】符合“B”，并對整改情況進行整改后評價，促進持續性改進。有醫院質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。【C】，并及時更新，切實保證醫療質量。（如危急重患者管理、圍手術期管理、有創診療操作等）管理標準與措施。（急診室、手術室產房、新生兒病房等）的管理標準與措施。【B】符合“C”，并，并落實。，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并對整改情況進行整改后評價，促進持續性改進。 建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診療指南。執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。【C】，實行醫療質量責任追究制。，相關人員知曉制度內容與要求。【B】符合“C”，并有院科兩級監督、考核核心制度落實情況記錄，實行醫療質量責任追究制。對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。【A】符合“B”，并對整改情況進行整改后評價，促進持續性改進。 建立與執行醫院質量管理制度。有臨床技術操作規范和臨床診療指南。【C】、診療規范及常規的文件，要求醫務人員嚴格掌握并執行臨床診療技術操作規范和臨床診療指南的規定。，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。有培訓學習及實施記錄。【B】符合“C”，并對規范、指南的執行情況有督導檢查與整改措施。【A】符合“B”，并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核；每二年一次組織衛生技術人員考核。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。【C】“三基三嚴”培訓及考核制度、內容、要求、重點和培訓計劃。、設備及經費保障。【B】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。【A】符合“B”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%。 第四章　患者安全一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份，嚴格執行在特殊情況下有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。評 審 標 準評 價 要 點 在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【C】、給藥、輸血或血制品、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據），識別患者身份。【B】符合“C”，并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點下都必須持續地履行查對制度，識別“患者身份”。【A】符合“B”，并。、檢查、總結、反饋，有改進措施。“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對 新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。建立使用“腕帶”識別標識規定，作為實施操作、用藥等診療活動時辨識病人的有效手段（新生兒室，手術病人以及意識不清、搶救、不同語種語言交流障礙的病人等）。【C】“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。，落實使用“腕帶”識別標識規定，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。【B】符合“C”，并、急診搶救室以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙等病人推廣使用“腕帶”識別患者身份。、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。 在住院患者的常規診療活動中，應以書面方式下達醫囑。按規定開具完整的醫囑或處方。【C】。、有疑問的醫囑，有明確的澄清后方可執行的流程。，醫師應以書面方式下達醫囑，不采用口頭或電話通知的方式。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并醫囑、處方合格率≥95%。 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。有緊急情況下下達口頭醫囑的相關制度與流程。【C】，方可以口頭方式下達臨時醫囑的相關制度與流程。，護士應向醫師完整重述以獲得確認，在執行時實施雙人核查后方可執行。【B】符合“C”，并“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時醫囑的相關制度與流程”。【A】符合“B”，并、檢查、總結、反饋，有改進措施。，持續改進有成效。 二、嚴格執行手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤評 審 標 準評 價 要 點 擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術醫囑。有手術患者術前準備的相關管理制度，擇期手術醫囑的下達，表明該手術的各項術前檢查與評估工作已經全部完成。【C】。、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。，手術醫師均知曉。【B】符合“C”，并。，執行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 有手術部位識別標示制度與工作流程。有手術部位識別標示相關制度與流程。【C】。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記。，已標記手術部位。【B】符合“C”，并涉及雙側、多重結構者手術標記執行率≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。【C】。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：由麻醉師主持手術醫師、手術護士共同遵照“手術安全核查”制度規定的流程，按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、麻醉方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容，并做好記錄。（2）第二步：手術開始前：由手術醫師負責主持麻醉師、手術護士共同遵照“手術安全核查”制度，再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識、手術類型與切口清潔程度等內容，并做好記錄。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。（3）第三步：患者離開手術室前：由手術室護士負責主持手術醫生、麻醉師，實施再次共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容，并做好記錄。【B】符合“C”，并，確保正確部位，正確操作和正確病人。≥95%。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 三、臨床“危急值”報告制度評 審 標 準評 價 要 點 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【C】。（含臨床實驗室、X線、B超、心電圖等）有“危急值”項目表。【B】符合“C”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。 建立“危急值”報告評價制度。嚴格執行“危急值”報告制度與流程。【C】“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。、準確記錄患者識別信息、危急值內容，按流程復核確認無誤后，及時向臨床科室值班人員報告，并做好記錄。【B】符合“C”，并醫技部門定期檢查危急值報告制度的執行情況。【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。 接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫師使用。臨床有危急值報告處理制度與流程。【C】。“危急值”或其它重要的實驗檢驗結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄病人識別信息、檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。，并正確執行。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。 四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。【C】，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。：（1）有輸血不良反應處理規范。（2）有應急用血預案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標本的流程。、流程的培訓，并有記錄。【B】符合“C”，并≥95%，并嚴格履職。，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。【A】符合“B”，并職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。嚴格掌握輸血適應證，用血合理。開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。【C】。、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。【B】符合“C”，并。，對落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。【A】符合“B”，并合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率等）均達到相關標準。 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。【C】、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。