一級綜合醫院評審標準實施細則doc-在線瀏覽

　　

【正文】 合，與醫務人員的年度考核、定期考核等工作相結合，納入醫院管理體系，每年進行一次。【C】1. 科室和職能部門建立醫德醫風考評臺賬。【B】符合“C”，并對上述工作有督導檢查。 有醫德醫風建設的制度、獎懲措施并認真落實。【C】有醫德醫風考評結果與醫務人員的獎懲、晉職晉級、崗位聘用、評先評優、績效工資、定期考核等直接掛鉤制度。【A】符合“B”，并，職業道德考評應作為一項重要內容，醫德考評結果為優秀或良好的，年度考核方有資格評選優秀；醫德考評結果為較差的，年度考核為不稱職或不合格。 定期收集院內、外對醫院服務的意見和建議、并以此為動力，改進工作，持續提高醫院服務質量。【C】、客觀、公正的社會評價，有社會評價質控的流程與記錄。【B】符合“C”，并定期對調查結果進行分析與評價，將調查分析與評價結果，及時傳達到相關科室和員工，有改進措施得到落實。 六、投訴管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 貫徹落實《醫院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”。【C】、意見箱、投訴電話等。《重大醫療糾紛事件應急處置預案》。【A】符合“B”，并。妥善處理醫療糾紛。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯系方式，建立健全投訴檔案，規范投訴處理程序。【C】，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話，公示病人的投訴處理流程。【B】符合“C”，并建立健全投訴檔案。及時采取有效措施，防止類似情況重復發生。根據患者和員工的投訴，持續改進醫療服務。如意見箱、電話、電子郵件、座談會等有效的方式。【A】符合“B”，并及時聽取病人意見，不斷改進工作，記錄詳實。 七、信息系統管理與持續改進（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。加強信息系統的安全保障和患者隱私保護。，信息安全采用身份認證、權限控制（包括數據庫和運用系統）、病人數據使用控制、保障網絡信息安全和保護病人隱私。【A】符合“B”，并有安全監管記錄，定期分析，及時處理安全預警，改進安全保障系統。【C】、設備管理和維護、技術文檔管理記錄。、增補記錄。【B】符合“C”，并（如系統癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫療工作在系統恢復之前不受影響。【A】符合“B”，并有完善的監控制度與監控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統運行維護評價和改進方案，并組織落實。建立醫院運行與醫療業務指標體系，定期進行分析、檢查、改進管理工作。、可追溯有制度和程序。、檢查結果應用于醫院管理的改進與完善，并取得良好效果。制定病案管理、使用等方面的制度、規范、流程等執行文件。【C】，有專人或兼職人員負責。，熟悉病案管理的相關法律、法規和規章。【A】符合“B”，并職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。【C】，內容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。，保證患者就診時對所需病案的可及性。、連續性。【A】符合“B”，并。住院病案首頁應有主管醫師簽字，應列出患者所有與本次診療相關的診斷與手術、操作名稱。，主要診斷的正確率達到100%。、檢查化驗報告中獲得支持依據。，有整改措施。保持病案的可獲得性。有方法（如病案示蹤系統）控制每份病案的去向。，住院病歷在7個工作日之內回歸病案室達≥90%。、分析、改進管理，保障回歸率。 八、病歷（案）管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 加強安全管理，保護病案及信息的安全性。【C】，有應急預案、損毀、篡改、非法借閱使用的相關制度。、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。【B】符合“C”，并。【A】符合“B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。采用衛生部發布的疾病分類 ICD10 與手術操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。【B】符合“C”，并病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。病案首頁內容完整、準確。、對住院處均納入考核。【A】符合“B”，并職能部門履行監管職責，對臨床科室與醫師、對住院處等相關部門存在問題與缺陷的整改有成效評價。有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。，患者及其委托代理人，公安機關、檢察院、法院等有關司法機關，醫療保險機構相關人員。【B】符合“C”，并病案服務能力不低于當年出院的病案人數。 九、財務與價格管理（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 執行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。財務管理人員配置合理，崗位職責明確。，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。、本崗位的履職要求。，持續改進財務工作。實現成本核算，降低運行成本。，建立健全成本定額管理、費用審核等相關制度，采取有效措施，控制成本費用支出。【B】符合“C”，并、精細的科室成本核算、醫療服務項目成本核算、病種成本核算、床日和診次成本核算。【A】符合“B”，并根據成本分析報告，向管理層提交相關建議，控制成本費用支出，提高成本效益。健全、完善的醫院內部醫藥價格管理機制和醫藥價格管理制度。嚴格執行醫療服務和藥品價格，無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復收費。無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復收費。出院患者醫藥費用復核落實到位，患者結算清單中收費項目、價格計價規范、準確。【A】符合“B”，并定期對價格執行情況進行監管，監管結果納入科室考核。及時答復病人的費用查詢，處理價格投訴，提供便捷的費用結算方式。，采取適當方式向社會公開收費項目和標準，提高收費透明度。、舉報電話和醫院價格服務監督電話，接受社會對醫藥價格及收費的監督，及時解答和處理患者對醫藥價格的咨詢和投訴。【B】符合“C”，并開展醫院內部價格監督自查，出院患者醫藥費用復核落實到位，及時糾正不規范收費行為。 按照《中華人民共和國預算法》和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規定，科學合理編制預算，嚴格執行預算，加強預算管理、監督和績效考評。【C】，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。【B】符合“C”，并按規范程序進行預算編制、審批和調整。嚴格執行預算，加強預決算管理和監督。【A】符合“B”，并有預算執行情況分析報告和相關的改進措施，加強預算管理。醫院有績效工資管理制度，明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤。【B】符合“C”，并綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。 十、后勤保障管理（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心，為醫院職工服務”的理念，滿足醫療服務流程需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。人員配置合理，分工明確，能滿足現行工作崗位的需要。、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖。、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。【A】符合“B”，并。有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要。、物資物品領用制度。，按有關招投標要求進行采購。【B】符合“C”，并依據使用部門業務需求和意見，制定物資采購計劃。 安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。【C】。,崗位職責明確。【B】符合“C”，并安全保衛人員經過相應的技能培訓。 十、后勤保障管理評 審 標 準評 價 要 點 醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器等設備按期年檢。【C】、教育制度和應急預案。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。【B】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。，每班人員有火災時的應急分工。加強危險品管理。，經過相應培訓。，相關人員熟悉預案及處置程序。，專人負責，有相關記錄。 醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。【C】，有指定的部門和人員負責醫院環境衛生工作，制訂環境衛生工作計劃并組織實施。“四害”密度控制在國家規定的標準范圍內，執行“全國愛衛會除四害標準”。【A】符合“B”，并醫院獲得政府有關部門關于環境衛生或綠化工作表彰。優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，改善患者就醫體驗。（如殘疾人無障礙設施及輔助用輪椅、推車以及為老年人、軍人和有困難的病人提供幫助的服務），有進行健康教育宣傳的設施。【B】符合“C”，并、清潔、無味、防滑的衛生間。、檢查、總結、反饋，有改進措施。 急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。【C】，尤其與急救相關的科室與路徑。【B】符合“C”，并根據服務區域功能或路徑變化，及時變更標識。 就診、住院的環境清潔、舒適、安全。【C】。、保潔管理措施。【A】符合“B”，并醫療用房達到國家綜合醫院建設標準。有保護患者的隱私設施和管理措施。2. 對病人的檢查、檢驗、診斷結果進行保密。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，持續改進有成效。執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于 2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。【A】符合“B”，并達到無煙醫院標準。建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。【B】符合“C”，并有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。 建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。【C】，明確應對的重點，制定醫院應對各類突發公共衛生事件的預案，明確職責及程序。【A】符合“B”，并定期并及時修訂預案及流程，持續完善。【C】1. 有停電的醫院應急預案。、實施應急供電演練，確保手術室、搶救室等主要場所應急用電。【B】符合“C”，并，并有記錄。【A】符合“B”，并，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。 開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。【C】醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。【A】符合“B”，并員工參加應急預案與流程的培訓參培率100%，合格率≥95%。制定相關工作制度、職責和工作流程。（兼）職技術人員負責管理與維護、維修，配置合理。【B】符合“C”，并有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。有考核的相關資料。建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導。、業務指導、安全保障服務。【A】符合“B”，并職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析報告，規范使用，減少誤操作，提高設備的使用周期。建立保障裝備的管理制度與規范。（保養、維修、校驗、強檢）管理，并指導操作人員履行日常保養和維護。【B】符合“C”，并，信息真實、完整、準確。【A】符合“B”，并有根據對裝備使用監管分析提出整改措施并得到落實。【C】、生命支持類醫學裝備應急預案，保障緊急救援工作需要。【B】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。 第三章　醫院質量體系及管理 一、醫院質量體系及醫療質量管理組織評 審 標 準評 價 要 點 有醫院質量管理責任體系，院長為醫院質量管理第一責任人，定期專題研究醫院質量和醫療安全工作。有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。【