一級綜合醫院評審標準實施細則doc-閱讀頁

　　

【正文】 C】、科兩級醫院質量管理組織，院長為醫院質量管理第一責任人，定期專題研究醫院質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。相關組織有明確的職責、工作流程與人員組成要求，成員兼任不超過三項，確保發揮管理組織功能，定期召開相關質量與安全組織會議。【B】符合“C”，并院領導分工負責監督各職能部門及各科室實施醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改進方案》的目標與要求，并能從制度與程序提供必要的保障，有改進的意見。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。、護理等管理職能部門組織實施全面醫院質量管理與安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫院質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。【C】、護理部、醫院感控科及門診部等醫院質量管理職能部門職能清晰，能有效監管，制定并實施檢查、考核、評價和監督工作計劃與考核方案。、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。【A】符合“B”，并醫院質量與安全管理工作有持續改進，成效明顯，逐步形成全院共同參與質量與安全管理的醫院文化。有醫院質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。、量化的考核標準、院科級質量控制指標。、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。有醫院質量關鍵環節、重點部門管理標準與措施。（如危急重患者管理、圍手術期管理、有創診療操作等）管理標準與措施。【B】符合“C”，并，并落實。【A】符合“B”，并對整改情況進行整改后評價，促進持續性改進。執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。，相關人員知曉制度內容與要求。對制度的執行情況有督導檢查與整改措施。 建立與執行醫院質量管理制度。【C】、診療規范及常規的文件，要求醫務人員嚴格掌握并執行臨床診療技術操作規范和臨床診療指南的規定。有培訓學習及實施記錄。【A】符合“B”，并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。、設備及經費保障。【B】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。 第四章　患者安全一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份，嚴格執行在特殊情況下有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。核對時應讓患者或其近親屬、授權委托人陳述患者姓名。【A】符合“B”，并。“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對 新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。【C】“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規定。【B】符合“C”，并、急診搶救室以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙等病人推廣使用“腕帶”識別患者身份。【A】符合“B”，并正確使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改進有成效。按規定開具完整的醫囑或處方。、有疑問的醫囑，有明確的澄清后方可執行的流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應對口頭臨時醫囑完整重述確認，在執行時雙人核查；事后及時補記。【C】，方可以口頭方式下達臨時醫囑的相關制度與流程。，持續改進有成效。有手術患者術前準備的相關管理制度，擇期手術醫囑的下達，表明該手術的各項術前檢查與評估工作已經全部完成。、病情和風險評估以及履行知情同意手續后方可下達手術醫囑。【B】符合“C”，并。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。有手術部位識別標示相關制度與流程。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。，已標記手術部位。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：由麻醉師主持手術醫師、手術護士共同遵照“手術安全核查”制度規定的流程，按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、麻醉方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容，并做好記錄。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。≥95%。 三、臨床“危急值”報告制度評 審 標 準評 價 要 點 有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。【C】。【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。嚴格執行“危急值”報告制度與流程。、準確記錄患者識別信息、危急值內容，按流程復核確認無誤后，及時向臨床科室值班人員報告，并做好記錄。【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。臨床有危急值報告處理制度與流程。“危急值”或其它重要的實驗檢驗結果時，接獲者必須規范、完整、準確地記錄病人識別信息、檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后及時向經治或值班醫生報告，并做好記錄。，并正確執行。【A】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規范，持續改進有成效。醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。：（1）有輸血不良反應處理規范。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。、流程的培訓，并有記錄。，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。，對落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。【C】、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。（2）供、受血者血型復查率為100%。（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。醫院有緊急用血預案，并能得到落實。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。（3）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。，有具體保障措施。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。【C】，工作記錄等資料保存完整。（1）儲血冰箱有24小時不少于2次的溫度監測與記錄。（3）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。、銷毀，有記錄。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。對從檢驗科領出血液進行檢查核對。（1）按規定檢查從檢驗科領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確。（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。【B】符合“C”，并檢驗科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行，必須有記錄。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。（5）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。【C】有控制輸血感染的方案：（1）有落實控制輸血感染方案的執行記錄。（3）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。（5）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。（1）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。（3）一旦出現可能為速發型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環超負荷），立即停止輸血，并調查其原因。（4）檢驗科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。（6）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存7天，以便出現輸血反應時重新進行測試。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。（1）取得患者與法定代理人知情同意，簽署“輸血治療同意書”。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。【A】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100% 第五章 醫療質量 一、住院診療管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。【C】。，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。【A】符合“B”，并診療行為規范，醫療質量持續改進。加強住院診療活動質量管理。【C】，實行分級管理。，并落實。【A】符合“B”，并持續改進診療工作，確保醫療質量與安全。【C】。，并落實。，有改進措施。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。、工作計劃和工作記錄。，定期進行評價、分析和反饋。 一、住院診療管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，優化醫療服務流程。【C】。≥90%。【A】符合“B”，并平均住院日達到衛生行政部門設定的控制目標。按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。【A】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。【C】病程記錄及時、完整、準確，符合《病歷書寫基本規范》。，促進提高病程記錄質量。 有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。【C】《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。【B】符合“C”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。有病歷質量控制與評價組織，根據衛生部《病歷書寫基本規范》檢查病案的格式質量及內涵質量，定期公示質量評估結果。，相關醫師均知曉標準內容。，作為科室考核內容。【A】符合“B”，并院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。 二、住院、轉診、轉科服務流程管理評 審 標 準評 價 要 點 完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，改進服務流程，方便患者。【C】、出院、轉院制度與服務工作流程，病人從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導，均可獲得連貫的服務。【B】符合“C”，并，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。【A】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。出院、轉院、轉科記錄應按醫院規定的格式書寫并保存，應向接收醫院、科室出具詳細的病歷摘要，說明轉院、轉科的原因及當前病情。，病歷中有詳細記錄。，應給病人和家屬予以相應的康復指導，出院時病歷中應含有出院小結。【A】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫助。（如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施