內科常見診療技術操作規范-文庫吧

【正文】 低干擾信號和肌肉運動對心電信號的影響。（2) 將導線與電極片連接，將導聯固定在床邊或病人身上，以避免電極或導聯線脫落。（3) 將心電除顫監護儀的電源與醫院供電插座正確連接，并確認地線連接良好，如使用機內蓄電池，則可直接將開關置于“ON”位置。（4) 用“導聯選擇”按鍵選擇希望觀察病人的導聯，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形波幅”按鍵調整QRS波的波幅到適當的高度，用“心律報警范圍”按鍵將心律報警的上下限調整到合適的數值。除顫儀操作規程（1) 通過“輸出能量設定”開關，選擇合適的除顫能量。（2) 根據病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導電凝膠，并注意不要讓電極膏涂到醫生手上或除顫電極手柄上。（4) 將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來回移動電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接觸，然后保持電極靜止，并施加11－14kg的壓力。（5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進行充電，等待除顫儀提示通電完成。（6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設定”開關調整到需要的數值，并等待除顫儀提示充電完成。（7) 適度調節并確認電極安放的位置和施加的壓力合適。（8) 確認沒有其它人員與病人有身體接觸，沒有其它可能形成電流回路的路徑，如監護電極盒、導聯線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。（9) 同時按下除顫電極的兩個“除顫”按鈕。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。【使用后的工作】1. 使用完后，務必將電源開關設定在“OFF”狀態，以確保除顫儀自動釋放存儲能量。2. 將除顫儀放回響應的位置，并連接電源插頭到合適的電源上，及時充電，確認“電池充電”和“外接電源”指示燈亮。3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點并保管好全部附件，做好使用記錄。4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用。【日常維護和預防維護】1. 更換記錄紙：及時檢查記錄紙是否用完，發現打印紙已將用完，及時放入新的熱敏打印紙，確認熱敏的一面安裝正確。2. 內置打印機的打印頭：如果打印機打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。3. 外表面的清潔：可以用90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應防止液體流入機內，造成損壞。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。4. 功能測試：每月進行下列功能測試。5. 交流電源，將除顫儀器電源開關置于“ON”，“BATTER”燈點亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電，“電池充電”燈點亮。6. 用“輸出能量設定”開關選擇100J或360J的測試能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數值，并穩定在所選能量，同時有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應小于10S。7. 單獨按下每個除顫電機板上的放電按鈕，除顫儀應不會放電，然后同時按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫儀應能通過內部負載放電。8. 用電安全測試儀進行漏電安全測試并做記錄。【電除顫的注意事項】1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。2. 導電物質不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。5. 為了能夠準確計時，記錄應以一個鐘表為準。6. 避開潰爛或傷口部位。7. 避開內置式起搏器部位。8. 誤充電須在除顫器上放電。9. 盡量避免高氧環境。10. CPR過程中除顫時，應在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。 【 電除顫的并發癥】1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。2. 低血壓。3. 肺水腫。4. 栓塞。 5. 心肌損傷。 6. 皮膚灼傷等。心肺復蘇術操作規范【適應癥】因各種原因所造成的呼吸、循環驟停（包括心搏驟停、心室纖顫及心搏極弱）。【禁忌癥】胸壁開放性損傷；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞； 凡已明確心、肺、腦等重要器官功能衰竭無法逆轉者，可不必進行復蘇術，如晚期癌癥等。【操作規程】一、快速診斷。，切忌為反復測試血壓延誤搶救。二、急救措施：分為CABD四個步驟C.（circulation）循環：首先判斷有否循環征象，如呼吸、咳嗽、身體移動、對救生呼吸的反應等。若無循環征象則立即胸外按壓，采取正確的按壓姿勢，兩手掌根重疊置于病人胸骨中下1/3處，按壓使胸骨下陷至少5cm，按壓頻率應為至少100次/分，無論單人或雙人心肺復蘇，按壓與呼吸比均為30:2，吹氣時不按壓。吹氣與按壓之間應銜接緊密，不得延擱超過數秒，因搶救需要如心內注射，做心電圖等，停止按壓不要超過15秒，按壓5個循環周期約2分鐘對病人做一次判斷，按壓有效指標為：①能觸及大動脈（股、頸動脈）搏動，上肢收縮壓60mmHg；②患者顏面、唇、皮膚色澤轉紅潤；③瞳孔縮小；④呼吸改善或出現自主呼吸；⑤睫毛反射恢復；⑥肌張力改善；⑦昏迷變淺，患者開始掙扎。A.（airway）開發氣道：清除異物，保持呼吸道通暢。B.（breathing）救生呼吸：如無自主呼吸，立即口對口（鼻）吹氣，可快速重復4次。查頸動脈有無搏動，如有則繼續吹氣，每5秒1次，直到自主呼吸恢復。有條件者可使用面罩或簡易呼吸器。D.（defibrillation）電復律：鑒于搶救成功率和預后與電除顫的及時程度密切相關，對不明原因的心臟驟停，可立即盲目除顫。⑴確保氣道通暢呼吸：使用呼吸輔助裝置（面罩、簡易呼吸器）確保供氧。⑵經基礎復蘇未能建立自主呼吸且具備技術和設備條件時，應盡早采用氣管內插管或氣管切開。⑶起搏：確有嚴重過緩性心律失常，可行緊急臨時起搏。⑷腦復蘇：其核心是防治腦水腫。此時要加強有效循環功能，維持平均動脈壓，取頭位高30176。位以增加腦靜脈回流，維持足夠的腦灌注壓（80100mmHg）。可采取冬眠降溫、利尿、脫水等方法促進早期腦血流灌注。①止痙：出現抽搐、躁動時，用安定510mg，肌注或緩慢靜注。效果不佳則改用苯妥英鈉50100mg，經20ml生理鹽水溶解后緩慢靜注。伴頻繁嘔吐時，可給氟哌醇5mg肌注。②出現寒顫或去大腦僵直狀態，在人工呼吸和升壓藥維持下，少量使用肌松藥。③維持紅細胞壓積在30%35%之間，血漿滲透壓及電解質于正常水平。④鈣阻滯劑的應用：維拉帕米、尼莫地平以及鎂鹽等鈣阻滯劑。⑤心肺復蘇成功后仍昏迷不醒的患者，給予20%甘露醇250ml快速靜滴，2小時后改善可重復1次。心肺復蘇612小時內，中腦反射開始恢復，則預后一般較好。復蘇用藥⑴鹽酸腎上腺素：無論基礎心律失常是室顫、停博或電機械分離，（1:10000溶液510ml）靜脈推注，無效時每隔5分鐘可重復使用。亦可從氣管內滴入，但劑量需相應增大。該藥不應與碳酸氫鈉混合，以免活性減低。⑵鹽酸胺碘酮：適用于除顫后的室速/室顫、血流動力學穩定的室速。用法：負荷量150mg，10min內注入。室顫搶救時可300mg靜推。維持量1mg/min，每日總量可達2g。主要副作用是低血壓和心動過緩。⑶普魯卡因胺：用于轉復各種室上性心律失常，禁用于QT間期延長及尖端扭轉性室速。用法：100mg靜注，速度20mg/min，總量達1g后改為14mg/min靜滴維持。出現低血壓、QRS增寬50%或室速復發時QT延長等，均應停用。⑷鹽酸利多卡因：可用于治療室早、室速或室顫，特別適用于心梗病人。常用方法：首劑75mg靜注，以后每隔510min追加50mg，累積達300mg后，改為14mg/min維持靜滴。其療效目前受到質疑，作為次選藥放于胺碘酮、普魯卡因胺之后。⑸碳酸氫鈉：心肺復蘇最初15min內主要發生呼酸而非代酸，充分的通氣及恢復組織灌流是控制心臟停博時酸堿平衡的主要方面。堿性藥物應用指征有：原有代謝性酸中毒、高鉀血癥；長時間心臟停博或長時間復蘇者；除顫、心臟按壓、插管及1次以上的腎上腺素注射后。應用原則：宜小不宜大，宜晚不宜早，宜慢不宜快。⑹阿托品：，每隔5分鐘重復1次至總量達4mg。使用該藥既要達到阻斷迷走神經的目的，又不能過量，否則會誘發室速/室顫。⑺嗎啡：復蘇成功后，可用來控制心肌梗塞和/或肋骨骨折的疼痛，緩解肺水腫，在嚴密觀察呼吸和血壓的情況下，可每515min靜注25mg，小量遞增為妥。⑻硝酸甘油：復蘇早期用于急性冠脈綜合征、高血壓及與心梗有關的心衰。復蘇成功后還可用于控制高血壓、肺水腫和心肌缺血。用法：1020ug/min開始靜滴，每510min可增加510ug/min直至癥狀控制滿意。小劑量3040ug/min引起小靜脈擴張，降低心肌氧耗，高劑量150500ug/min擴張小動脈。持續應用24小時易產生耐藥性。⑼硝普鈉：只用于復蘇成功后控制高血壓、肺水腫或充血性心力衰竭。靜脈滴注的濃度為500ml溶液中加入2550mg，速度為8滴/分以下，需視血壓變化隨時調整。長時間使用應避光。⑽維拉帕米：僅用于復蘇成功后出現室上性心動過速者，用法：5mg稀釋后緩慢靜注，15分鐘后可重復1次。該藥引起的低血壓和傳導障礙會嚴重干擾血流動力學，有可能誘發室顫。過量可用氯化鈣拮抗。⑾β受體拮抗劑：治療與心肌缺血、高血壓危象、兒茶酚胺大量釋放以及洋地黃中毒有關的室速/室顫。⑿去乙酰毛花苷：只用于復蘇成功后控制過速的心室率。用法：，2小時后可酌情增加半量。 【注意事項】口對口吹氣量不宜過大，一般不超過1200毫升，胸廓稍起伏即可。吹氣時間不宜過長，過長會引起急性胃擴張、胃脹氣和嘔吐。吹氣過程要注意觀察患（傷）者氣道是否通暢，胸廓是否被吹起。 胸外心臟按術只能在患（傷）者心臟停止跳動下才能施行。 口對口吹氣和胸外心臟按壓應同時進行，嚴格按吹氣和按壓的比例操作，吹氣和按壓的次數過多和過少均會影響復蘇的成敗。 胸外心臟按壓的位置必須準確。不準確容易損傷其他臟器。按壓的力度要適宜，過大過猛容易使胸骨骨折，引起氣胸血胸；按壓的力度過輕，胸腔壓力小，不足以推動血液循環。 施行心肺復蘇術時應將患（傷）者的衣扣及褲帶解松，以免引起內臟損傷。 心包穿刺術操作規范【適應證】1．大量心包積液出現心臟壓塞癥狀者，穿刺抽液以解除壓迫癥狀。 2．抽取心包積液協助診斷，確定病因。 3．心包腔內給藥治療。 【禁忌證】 1．出血性疾病、嚴重血小板減少癥及正在接受抗凝治療者為相對禁忌證。 2．擬穿刺部位有感染者或合并菌血癥或敗血癥者。3．不能很好配合手術操作的患者。 【術前準備】 1．藥品，2%利多卡因及各種搶救藥品。 2．器械，5ml注射器、50ml注射器、22G套管針、胸穿包。如行持續心包液引流則需要準備：穿刺針、導絲、尖刀、擴皮器、外鞘管、豬尾型心包引流管、三通、肝素帽2個、紗布等。 3．心臟監護儀、除顫器。 4．術前行超聲心動圖檢查協助確定部位、進針方向與深度。同時測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度。 5．開放靜脈通路。 6．向患者及家屬說明手術目的及方法，解除緊張情緒。 7．簽署手術知情同意書。 【操作方法】 1．心包穿刺術 (1)患者一般取坐位或半臥位，暴露前胸、上腹部。仔細叩出心濁音界，選好穿刺點。選擇積液量多的位置，但應盡可能地使穿刺部位離心包最近，同時盡量遠離、避免損傷周圍臟器。必要時可由超聲心動圖來確定穿刺方向。常用的部位有胸骨左緣、胸骨右緣、心尖部及劍突下。以劍突下和心尖部最常用。 (2)消毒局部皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (3)將連于穿刺針的橡膠皮管夾閉，穿刺針在選定且局麻后的部位進針，具體方法為，①劍突下穿刺：在劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30176。～45176。角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；②心尖部穿刺：在左側第5肋間或第6肋間濁音界內2cm左右的部位進針，沿肋骨上緣向背部并稍向正中線進入心包腔；③超聲定位穿刺：沿超聲確定的部位、方向及深度進針。 (4)緩慢進針，待針鋒抵抗感突然消失時，提示穿刺針已進入心包腔，感到心臟搏動撞擊針尖時，應稍退針少許，以免劃傷心臟，同時固定針體；若達到測量的深度，仍無液體流出可退針至皮下，略改變穿刺方向后再試。 (5)進入心包腔后，助手將注射器接于橡皮管上，放開鉗夾處，緩慢抽液，當針管吸滿后，取下針管前，應先用止血鉗夾閉橡皮管，以防空氣進入。記錄抽液量，留標本送檢。如果使用的是套管針，在確認有心包積液流出后，一邊退出針芯，一邊送進套管。固定套管，接注射器，緩慢抽取積液。記錄抽液量，留標本送檢。 (6)抽液完畢，拔出針頭或套管，覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。 2．持續引流 (1)心電、血壓監測。 (2)取半臥位30度，暴露前胸、上腹部。 (3)消毒劍突下皮膚，覆蓋消毒洞巾，在穿刺點自皮膚至心包壁層做局部麻醉。 (4)一般選用劍突與左肋弓夾角處進針，穿刺針與腹壁成30176。～45176。角，向上、向后并稍向左側進入心包腔后下部；也可在超聲心動指導下確定穿刺針的方向和位置。 (5)沿穿刺針送入導絲，退針，尖刀切皮；可用擴皮器擴張穿刺部位皮膚及皮下組織，沿導絲送入心包引流管，退出導絲，觀察引流效果，必要時可適當調整導管的位置，保證引流通暢。 (6)封針固定，接引流袋，緩慢引流。 (7)覆蓋消毒紗布，壓迫數分鐘，并以膠布固定。 【并發癥及處理】 1．肺損傷、肝損傷 最好有超聲心動圖定位，選擇合適的進針部位及方向，避免損傷周圍臟器。 2．心肌損傷及冠狀動脈損傷引起出血 選擇積液量多的部位，并盡可能地使穿刺部位離心包最近，術前用超聲心動圖定位，測量從穿刺部位至心包的距離，以決定進針的深度，同時緩慢進針。3．心律失常 穿刺針損傷心肌時，可以出現心律失常。術中應緩慢進針，注意進針的深度。一旦出現心律失常，立即