執業醫師技能考試步驟及必考內容doc(已修改)

　

【正文】 在引導員引導下，在進入考場前，核對考生身份，交實踐技能考分登記手冊后進入以下程序：　　第一站：——內容：病史采集與病例分析　　方式：筆試　　步驟：抽考試題號→進入考場（1數人）→領考題、考試22分鐘→交卷→侯考大廳等待考官判分　　第二站：——內容：操作、醫風、體檢　　方式：邊操作邊口答　　步驟：抽考試題題號→進入考場（1數人）22分鐘→大項目→小項目→醫德醫風→考官判分　　第三站：——內容：體檢、X線片、心電圖　　方式：電腦　　步驟：抽考試題題號→進入考場→電腦考試22分鐘　　考試結束——三天后通知單位考試是否通過　　一個月后發實踐技能考試合格證　　第一站考試：　　（一）病史采集　　病史采集題是根大綱要求的病癥綜合起來的，一般有50多道題讓考生抽。回答很有技巧，在進行任何癥狀的采集都應用以下“公式”，即可得80%的分值。　　1. 問病史：包括以下5部分　　◎病因、誘因　　◎主要癥狀的特點　　◎伴隨癥狀　　◎全身狀態，即發病后一般狀態　　◎診療經過　　2. 即往史　　◎相關病史　　◎藥物過敏史、手術史（一定要提及，每年的的評分標準都有此項）　　3. 問診中一定要條理性強，想好了再寫，不要過后再亂加，因此失分　　4. 圍繞主述來詢問 單靠一個主訴是不能作出診斷的，但還是有傾向性的，如：24歲 女 發熱 咳血 結核的可能性較大，而45歲 男 發熱 咳血 則考慮為肺癌，兩者采集的傾向則有所區別，這些還是要靠知識積累的，　　總知，采集時如按照上面的方式，大部分分值已到手　　今年的考試增加了幾個癥狀：　　皮膚粘膜出血：考慮：白血病 再障 血小板減少 血友病等出血及凝血異常性疾病　　便秘與腹瀉：則為腫瘤、結腸炎、克羅恩病及一些感染性疾病等　　腫塊：主要了解頸部腫塊和腹部腫塊　　其它不再細述二）病歷分析　　病歷分析例題　　一般會有60個病歷供考生選擇，病歷分析中重點抓分要注意三點：診斷 、診斷依據和進一步檢查。　　1. 診斷 一定要寫全，要主次有序。如慢支的病歷診斷要寫：1）慢性支氣炎合并感染2）阻塞性肺氣腫 3）肺原性心臟病 4）心功能幾級 要注意病史及輔檢中提供的每個線索，各個系統中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是外科及婦產科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。總之，診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應知道，如血鉀低，則在診斷中應加上低鉀血癥；一些疾病的基本特征是要掌握的，如膈下游離氣體，則為消化道穿孔；外傷后出現昏迷及中間清醒期，則為硬膜外血腫，如有瞳孔的改變則考慮有腦疝出現，注意診斷前面還要加上腦外傷；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現出血性休克癥狀，要加以注意。　　2. 診斷依據：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序對應列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據。　　3. 鑒別診斷：要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種吧。　　4. 近一步檢查：舉幾個例子供大家體會一下：　　胃癌：進一步作CT（看一下肝、腹腔轉移）；胸片（有無肺轉移）　　心絞痛：24小時動態心電圖、動態監測血清心肌酶閉合性腹部損傷（脾破裂）：腹腔穿刺、腹部B超、腹部X線　　：重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預防復發、健康教育等項目　　第二站考試：　　（一） 體格檢查：　　現談一下各項檢查中應注意的一些問題　　呼吸：檢查時要注意讓處于患者未意識到的狀態　　脈搏：注意檢測位置，時間要超過半分鐘　　血壓：檢測前要注意檢查血壓計，看是否打開　　淺表淋巴結：　　1）注意順序：耳前—耳后—乳突區 等等　　2）描述，要用常見物品，如雞蛋大小等等　　3）要掌握腫瘤各部位轉移的淋巴結特點　　如：乳癌、肺癌及胃癌易往何處轉移；　　腹股溝、滑車上淋巴結腫大見于什么？　　頸部淋巴結腫大破潰見于什么？　　皮膚檢查——今年新增內容：注意一下色澤、光潔度、彈性、淤斑及充血及出血就足夠了　　甲狀腺/氣管：　　1）注意前后手法的區別　　2）檢測側頁時要注意固定　　3）考試中可能會問及：雙側及單側腫大有什么意義？　　氣管移位的原因（回答要注意：　　1患側移位見于胸膜疾病，　　2對側移位見于血、氣、液胸）　　血管檢查：　　注意幾個音，　　幾個脈及各自出現的原因及特點；　　檢查頸動脈時不要兩側同時進行以免中斷腦部血供。　　胸部：　　視診：重點看呼吸頻率及節律　　觸診：增加了乳房觸診，要注意　　1）順序　　2）乳房的固定　　3）胸大肌檢查和乳頭檢查胸部觸診要注意：　　1）用指側緣　　2）震顫測定要對稱進行，并交叉檢測一下　　3）要注意胸廓的擴張度。　　要了解：一側呼吸運動減弱說明什么：一側語顫增強/減弱說明什么？　　叩診：　　1）一定要注意叩診手法　　2）注意不同體位手法不同　　3）叩移動度之前要先叩一下正常肺下界　　4）要了解肺移動度正常為多少，減少說明什么；叩診呈濁音說明什么：　　聽診：要注意　　1）耳機聲音不要放太大，會聽不清　　2）要會分清幾種音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支肺泡呼吸音、干羅音、喘鳴音、濕羅音、捻發音、胸膜摩擦音。考試時會給你提供聽診部位，要利用部位的導向作用。　　心臟：　　視診：　　注意心前區有無隆起及凹陷　　心尖搏位：要了解正常心尖搏動位置，變化范圍，什么叫異常搏動？在哪些情況下會出現。　　叩診：　　叩診時可以慢點叩，拖延時間，考官少問你點問題　　1） 確定鎖骨中線　　2） 順序要清楚　　3） 特殊心形的意義要了解　　聽診：　　1）聽診區的位置和順序　　2）心臟雜音，要反復聽，可能考試時會問心臟雜音傳導的方向特點　　3）舒張期/收縮期雜音的意義　　4） 奔馬律的意義　　腹部檢查：　　視診：　　1） 注意胃腸型和蠕動波的區別　　2） 看腹壁靜脈（上腔阻塞、下腔阻塞和門脈高壓時的各自特點）　　3） 腹部膨隆、凹陷、不對稱說明什么？炎癥性腫瘤性腹部膨隆有何不同　　觸診：重點在肝脾觸診　　1） 手法　　2） 要與患者配合好，囑其呼吸　　3） 了解觸及肝下緣可能是什么問題？（兩個方面：○1肝大○2肝位置下移）　　聽診：移動性濁音出現說明什么？脊肋角叩擊痛說明什么？　　神經檢查：椎體束征、腦膜刺激癥為重點　　肛門直腸：　　先試擴約肌松緊度，再檢測四壁，觀察手指附著物特征；了解各檢查體位特點，何時應用何體位。　　（二）操 作　　1） 消毒：重點了解甲狀腺、闌尾手術和胃切除的消毒范圍；了解會陰、小兒皮膚、粘膜處用何消毒。　　2） 戴手套：一定要掌握　　3） 電除顫：1電極位置2用濕鹽水紗布包電極3注意安全，旁人不要接觸　　4） 簡易呼吸器的使用：注意放置位置，加壓的頻率和周期　　5） 心電圖機：知道幾個電極導聯的連接就行了（電極顏色相對應）　　6） 換藥：別忘了準備工作；敷料蓋上后膠帶的正確粘法；換藥時敷料粘在傷口上怎么辦（保持創口不受新的損傷）；了解新鮮肉芽和感染性創口的鑒別；了解為什么感染性創口還要無菌操作（防止混合感染）　　7） 手術衣與隔離衣：注意有菌區和無菌區的劃分；找個傳染科護士指導一下隔離衣穿法　　8） 手術區輔巾法：要會拿法，先蓋清潔區后蓋污染區　　9） 吸氧：鼻導管插多深（鼻翼到耳垂）；氧氣的潮化；吸氧流量（45L）　　10） 吸痰：先將管口關閉，插入后再打開吸痰；每次吸痰不超過15秒　　11） 胃管：要知道適應癥；胃管插入多深；如何斷定進入胃內　　12） 導尿：知道男女尿道長度；消毒不能用普通消毒劑；先關閉尿管，插入膀胱后再開放尿管；了解留置導尿的適應癥和采用何種尿管。體格檢查考官提問內容執業醫師實踐技能考試　　心前區異常搏動：　　胸骨左緣第2肋間搏動：見于肺動脈高壓，有時也可見于正常青年人；　　胸骨左緣第34肋間搏動：見于右室肥大；　　劍突下搏動：見于各種原因引起的右室肥大時，亦可見于腹主動脈瘤。　　胸骨右緣第2肋間及其附近部位或胸骨上窩搏動：見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。　　心室肥大時心尖搏動變化：　　左室增大：心尖搏動向左下移位；　　右室增大：心尖搏動向左移位，甚至可稍向上，但不向下移位；　　左、右心室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可伴有心界向兩側擴大。　　如觸到震顫則可肯定心臟有器質性病變，常見于某些先天性心臟病及心臟瓣膜狹窄時。舒張期心尖部可觸及心前區震顫常見于二尖瓣狹窄。　　梨形心見于二尖瓣狹窄；　　心界向左下擴大見于左心室增大。常見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。　　左心界的構成：　　聽到心臟雜音如何描述？部位、時期、性質、傳導、強度，體位、呼吸和運動對雜音的影響。　　心臟雜音分6級。2/6級收縮期雜音。　　奔馬律：病理性SS4，心率100次/分時稱為奔馬律。　　1水沖脈：由于脈壓增大所致。主要見于主動脈瓣關閉不全，也可見于動脈導管未閉，甲狀腺功能亢進，嚴重貧血。　　1主動脈瓣關閉不全出現水沖脈、交替脈、射槍音、毛細血管搏動征。　　1腹部視診內容：腹部外形、膨隆、凹陷、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型和蠕動波。　　1全腹膨隆見于肥胖、妊娠或腹水、腹內巨大包塊、腹腔積液、腹內積氣。　　1門脈高壓時，于臍部可見簇曲張靜脈向四周放射，如水母頭狀，又稱海蛇神頭；下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側，臍以下的腹壁曲張靜脈血流方向也轉向上；上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流均轉向下方。　　1反跳痛由于腹膜壁層受炎癥累及，當突然抬手時腹膜被牽拉引起疼痛，多見于腹內臟器病變累及鄰近腹膜時，也見于原發性腹膜炎。　　1腹部包塊：位置、大小、形態、質地、壓痛、搏動、移動度。　　1炎性包塊：圓形且表現光滑；腫瘤包塊：形態不規則，表面不平且堅硬。　　1肝頸靜脈回流征：右心衰竭時引起肝淤血腫大，用手壓迫可使頸靜脈怒張更明顯。　　正常成人的肝，一般在肋緣下觸不到，但腹壁松軟的瘦人，于深吸氣時可于肋弓下觸及肝下緣，但在1cm以內，在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內，但瘦高者劍突根部下可達5cm.　　2重度脾腫大，脾表面光滑者見于慢粒、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥；表面不平滑而有結節者見于淋巴肉瘤和惡性組織細胞病。　　2腎臟檢查：季肋點、上輸尿管、中輸尿管，肋脊點、肋腰點。　　2腎下垂：在深吸氣時觸到1/2以上的腎臟。　　2移動性濁音：因體位不同而出現濁音區變動。腹腔內游離腹水在1000ml以上。　　2液波震顫需有30004000ml以上液量才能查出。　　2卵巢囊腫，其濁音于仰臥時常在腹中部，鼓音區則在腹部兩側；卵巢囊腫的濁音不呈移動性。尺壓試驗可鑒別。　　2正常腸鳴音：45次/分；　　腸鳴音活躍：腸蠕動增強時，