9月醫(yī)療質量檢查小結(留存版)

　　

【正文】 查房制度、查對制度，保證了醫(yī)療安全。（4）上級醫(yī)師查房內容針對患者病情缺乏個體性。二、運行病歷的檢查：入院病歷、首次和日常病程記錄的及時性、規(guī)范性，上級醫(yī)師查房查房制度落實依然較好；護理記錄整體卷面感覺較好（總體與醫(yī)生病歷比較好、感覺較認真）；歸檔積極性較前有明顯改善，只有1份病歷未在3天內的按時歸檔。個別醫(yī)生的字體實在潦草，無法辯認。部分留觀病歷超過72小時。死亡病例討論中對應吸取經驗教訓總結不充分。以上問題請各科室對照整改。2016年1月17日醫(yī)療質量檢查通報時間：2016年2月20日檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內容：急診醫(yī)護人員徒手心肺復蘇術3月20日，在蔡忠雄副院長帶領下，醫(yī)務科組織相關人員到急診科進修醫(yī)療質量檢查，檢查內容主要為現(xiàn)場急救技術，主要是徒手心肺復蘇術以及急救藥械的準備情況，存在問題通報如下：大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復蘇術，但有一部分工作人員對急救操作不熟悉，動作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現(xiàn)象。五官科的病歷書寫字體、內容、格式都需要盡快改善提高。四、已改進的醫(yī)療行為病歷書寫質量在持續(xù)改進的基礎上進一步有所提高，已達到90%。（6）對出院患者的預約復診不完善。，死亡病例討論內容簡單。、會診內容過于簡單現(xiàn)象。（3）個別病例存在越級使用抗生素現(xiàn)象。住院內科醫(yī)生的病歷和處方書寫較規(guī)范，字體正規(guī)，卷面感覺非常好，嚴肅的工作行為值得全院醫(yī)務人員學習和借鑒。六、改進的方法建議對醫(yī)務人員進行執(zhí)業(yè)意識、執(zhí)業(yè)責任、執(zhí)業(yè)安全教育。骨傷科：病歷書寫較及時，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。有的單張?zhí)幏匠^五類藥物。部分進行病歷化驗單未及時粘貼。醫(yī)療核心制度的記錄，普遍內容不詳細，填寫不全，部分沒有內容。第三篇：醫(yī)療質量檢查報告有關部門對評價標準理解不到位，使用管理工具進行質量分析評價等方面相對欠缺；醫(yī)保范圍外診療項目管理未形成制度化，未納入績效考核；未按消防安全要求開展檢查、季節(jié)性檢查等專項檢查，未對特殊部門進行消防演練；感染性疾病科門診布局欠合理，消毒劑使用欠規(guī)范，手術器械等物品清洗質量有待提高；個別工作人員對有創(chuàng)技術操作的授權管理及審批程序不熟悉；病危患者病情變化未在醫(yī)生交班本中體現(xiàn)；科室質控工作有待完善，主要表現(xiàn)為科室質量目標監(jiān)控管理不全面、自查頻次少、問題描述不清、原因分析不夠、整改效果評價少等；運行病歷質量管理持續(xù)改進效果不明顯；不良事件上報有漏項；部分工作人員風險預警分級標準不掌握；1個別外科科室危重病例、死亡病例討論內容空乏，流于形式；1職能部門質控工作存在深度不夠的情況，如非計劃再手術的質控等；1藥事管理組織有效監(jiān)管、藥品質量管理、全院藥品警示— 1 — 標識未體現(xiàn)質量持續(xù)改進的有效性