血流動力學監(jiān)測picco杜斌(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡介】 Crit Care Med 1999。 27(11) 24/216 ? L/min .93 Sakka, et al. Intensive Care Med 1999。 25 37/449 ? L/min .97 Sakka, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2022。 14(2) 12/51 ? L/min .96 Zoolner, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2022。 14(2) 19/76 ? L/min .96 Bindels, et al. Crit Care 2022。 4 45/283 ? L/min/m2 .95 PiCCO的技術(shù)原理 ? PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成 , 用于更有效地進行血流動力和容量治療 , 使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導管 : a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) b. 動脈脈搏輪廓分析技術(shù) PiCCO容量參數(shù) ? 全心舒張末期容積 GEDV ? 胸腔內(nèi)血容積 ITBV ? 血管外肺水 EVLW ? 通過對熱稀釋曲線的分析 , 可以得到這些容量參數(shù) ln c (I) 注射 At 再循環(huán) MTt t e 1 DSt c (I) 全心舒張末期容積 (GEDV) ? 全心舒張末期容積 (GEDV)是心臟 4個腔室內(nèi)的血容量 胸腔內(nèi)血容積 (ITBV) ? 胸腔內(nèi)血容積 (ITBV)是心臟 4個腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量 血管外肺水 (EVLW) ? 血管外肺水 (EVLW)是肺內(nèi)含有的水量 , 可以在床旁定量判斷肺水腫的程度 容量的測量原理 ln c (I) 注射 At 再循環(huán)的影響 MTt t e 1 DSt c (I) MTt: Mean transit time平均傳輸時間 ≈ half of the indicator passed the point of detection DSt: Downslope time下降時間 ≈ exponential downslope time of TD curve 容量的測量原理 Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x Flow Meier et al. J Appl Physiol. 1954 V3 = 最大腔的容積 = DSt x Flow Newman et al. Circulation. 1951 指示劑由注射點到檢測點的平均傳輸時間 MTt由兩點間的總?cè)莘e決定 下降時間 DSt由其中最大的腔室決定 (比其它腔至少大 20% 成立 !) flow V3 V4 V2 V1 注射 檢測 胸腔內(nèi)的容積組成 GEDV PTV RAEDV PBV LAEDV LVEDV RVEDV EVLW EVLW ITTV PTV = 肺內(nèi)熱容積 , 在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt – 容積 ) ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積 , 從注射點到測量的熱容積之和 (MTt – 容積 ) GEDV = 全心舒張末期容積 = ITTV – PTV 容量的測量原理 RAEDV PTV LAEDV LVEDV RVEDV 胸腔總熱容積 (ITTV) ITTV = CO x MTtTDa 肺內(nèi)總熱容積 (PTV) PTV = CO x DStTDa 全心舒張末期容積 GEDV = ITTV – PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV ITBV的測量原理 Sakka et al, Intensive Care Med 2022。 26: 180187 ITBV = * GEDV – [ml] r = ITBVTD (ml) GEDVST (ml) GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients ITBV準確性的臨床驗證 Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180187, 2022 n = 209 r = Bias = ml/m2 SD = ml/m2 ITBVIST vs. ITBVITD in 209 intensive care patients 容量測量小結(jié) ITTV = CO x MTtTDa PTV = CO x DStTDa ITBV = x GEDV GEDV = ITTV – PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PBV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV PTV PTV PiCCO前負荷指標 ? 在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面 , 已經(jīng)證實 ITBV和 GEDV不但優(yōu)于 CVP及 PAWP, 也優(yōu)于 RVEDV ? ITBV和 GEDV最主要的優(yōu)點是不受機械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤 , 因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息 ? 經(jīng)由 GEDV和 SV計算得到的全心射血分數(shù) (GEF), 在一定程度上反映了心肌收縮功能 ? GEF = 4 x SV / GEDV 容量負荷反應(yīng)組與無反應(yīng)組的 CVP 579795118109024681012C a l v i n S c h n e i d e r R e u s e W a g n e r M i c h a r dRAP (mmHg)R e s p o n d e r sN o n r e s p o n d e r s擴容治療前的肺動脈楔壓 PAOP (mmHg) 有反應(yīng)者 無反應(yīng)者 Calvin et al 8 ? 1 7 ? 2 Schneider et al 10 ? 1 10 ? 1 Reuse et al 10 ? 4 10 ? 3 Diebel et al 14 ? 7 7 ? 2 182。 Diebel et al 16 ? 6 15 ? 5 Wagner and Leatherman 10 ? 3 14 ? 4 182。 Tavernier et al 10 ? 4 12 ? 3 Tousignant et al 12 ? 3 16 ? 3 182。 Michard et al 10 ? 3 11 ? 2 182。 p 擴容治療前的右室舒張末容積指數(shù) 143109104838010513412811714210911904080120160C a l v i n S c h n e i d e r R e u s e D i e b e l D i e b e l W a g n e rRVEDVI (ml/m2)R e s p o n d e r sN o n r e s p o n d e r sCVP/PAWP不能預(yù)測擴容反應(yīng) LichtwarckAschoff et al, Intensive Care Med 1992。 18: 142147 ITBV能夠更好地反映前負荷 LichtwarckAschoff et al, Intensive Care Med 1992。 18: 142147 預(yù)測擴容反應(yīng) : PAWP/CVP vs. ITBV 1. Michard F, Boussat S, Chemla D, Anguel N, Mercat A, Lecarpentier Y, Richard C, Pinsky MR, Teboul JL. Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure. Am J Respir Crit Care Med 2022。 162: 134138. 2. Rex S, Brose S, Metzelder S, Huneke R, Schalte G, Autschbach R, Rossaint R, Buhre W. Prediction of fluid responsiveness in patients during cardiac surgery. Br J Anaesth 2022。 93: 782788 前負荷指標與 DSV / DCI的相關(guān)性 所有患者 單一患者 相關(guān)系數(shù) , r DSVIart DCIart DCIart (最低值 – 最高值 ) DCVP – DPAWP – DRAEDVI – DRVEDVI – DITBVI – DGEDVI – Goedje et al, Eur J Cardiothorac Surg 1998。 13 (5): 533539。discussion 539540 每搏量變異 (SVV) ? 對于沒有心律失常的機械通氣患者 ? SVV反映了心臟對因機械通氣導致的心臟前負荷周期性變化的敏感性 ? SVV可以用于預(yù)測擴容治療是否會使每搏量增加 SVmax SVmin SVmean SVmax – SVmin SVV (30秒 ) = SVmean 對擴容反應(yīng)的預(yù)測性 : CVP vs. SVV Sensitivity 1 – Specificity Berkenstadt et al, Anesth Analg 2022。 92: 984989 CVP __ SVV 血管外肺水的測定 : EVLW ?放射影像學 (radiology) ?指示劑稀釋技術(shù) (indicator dilution technique) ?顯像技術(shù) (imaging technique) ?重力測定技術(shù) (gravimetric technique) 氧合與肺水腫 ? 靜水壓升高引起肺水腫 ? CMV ? FiO2 Scillia P, Delcroix M, Lejeune P, Melot C, Struyven J, Naeije R, Gevenois PA. Hydrostatic pulmonary edema: evaluation with thinsection CT in dogs. Radiology 1999。 211: 161168 血管外肺水與氧合 Martin GS, Eaton S, Mealer M, Moss M. Extravascular lung water in patients with severe sepsis: a prospective cohort study. Crit Care 2022。 9: R74R82 (DOI ) 血管外肺水與病死率 Sturm, In: Practical Applications of Fibero