常用護(hù)理臨床技術(shù)操作規(guī)范(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，給予處理。二十三 輸液泵微量泵的使用技術(shù)輸液泵（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、過敏史、自理能力、合作程度、穿刺肢體血供狀況。、副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。(二）操作要點(diǎn)。1備好靜脈輸液通路。，接通電源。，固定輸液管路，關(guān)閉輸液泵門。、預(yù)輸液量。，運(yùn)行正常后將輸液泵管與靜脈通路連接。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法及注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。，避光藥物需用避光輸液泵管。，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動(dòng)鍵；如需打開輸液泵門，應(yīng)先夾閉輸液泵管。，持續(xù)使用時(shí)，每24h更換輸液管道。微量注射泵（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)、自理能力及合作程度。、用藥史、藥物的作用和副作用及藥物配伍禁忌，觀察用藥后反應(yīng)。（二）操作要點(diǎn)。，準(zhǔn)備藥液，注明藥名、濃度、劑量、速度。，排氣后安裝到微量泵上。、量。，啟動(dòng)微量泵，記錄。，應(yīng)先夾閉靜脈通道，暫停微量泵輸注，取出注射器，更換完畢后，放回微量泵，復(fù)查注射程序無誤后，再啟動(dòng)微量泵開始注射。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法及注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。，應(yīng)用避光注射器抽取藥液，并使用避光泵管。，如需更改輸液速度，則先按停止鍵，重新設(shè)置后再按啟動(dòng)鍵；更換藥液時(shí)，應(yīng)暫停輸注，更換完畢復(fù)查無誤后，再按啟動(dòng)鍵。，每24h更換微量泵管道及注射器。二十四、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）護(hù)理技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1. 評(píng)估患者病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)、治療需求、心理反應(yīng)及合作程度。2. 了解血管條件、既往靜脈穿刺史、有無相應(yīng)靜脈的損傷及穿刺側(cè)肢體功能狀況。3. 評(píng)估是否需要借助影響技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。4. 了解過敏史、用藥史、凝血功能機(jī)是否安裝起搏器。5. 置管期間，定期評(píng)估穿刺點(diǎn)局部情況、導(dǎo)管位置、導(dǎo)管內(nèi)回血情況，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍。（二）操作要點(diǎn)（1） 確認(rèn)已簽知情同意書。（2） 擺放體位，充分暴露穿刺部位，手臂外展與軀干呈90176。（3） 測(cè)量預(yù)置導(dǎo)管長(zhǎng)度及上臂臂圍，并記錄。（4） 按照無菌操作原則，使用無菌隔離衣、無粉無菌手套、帽子、口罩、無菌大單。（5） 消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心直徑20cm，兩側(cè)至臂緣；先用乙醇清潔脫脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒。（6） 置管前檢查導(dǎo)管的完整性，導(dǎo)管及連接管內(nèi)注入生理鹽水，并用生理鹽水濕潤(rùn)導(dǎo)管。（7） 扎止血帶，15176。~30176。實(shí)施穿刺，確定回血后，確保導(dǎo)入鞘進(jìn)入靜脈內(nèi)；放松止血帶，拔出穿刺針芯，再送入導(dǎo)管；到相當(dāng)深度后拔出導(dǎo)入鞘；固定導(dǎo)管，移去導(dǎo)絲，并安裝輸液接頭。（8） 將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀或“L”型彎曲，用免縫膠帶及透明敷料固定。（9） 透明敷料上注明導(dǎo)管的種類、規(guī)格、置管深度，日期和時(shí)間，操作者姓名。（10）X線確定導(dǎo)管尖端位置，做好記錄。2．成人PICC維護(hù)（1） 記錄導(dǎo)管刻度、透明敷料更換時(shí)間、置管時(shí)間，測(cè)量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對(duì)照。（2） 輸液接頭每周更換1次，如輸注血漿或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液，需24小時(shí)更換1次。（3） 沖、封管遵循SASH原則：S—生理鹽水；A—藥物注射；S—生理鹽水；H—肝素鹽水（若禁用肝素者，則實(shí)施SAS原則），則實(shí)施SAS原則），根據(jù)藥液選擇適當(dāng)?shù)娜芤好}沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，每8小時(shí)沖管1次；輸注脂肪乳、輸血等粘稠液體后，用生理鹽水10~20ml脈沖正壓封管后，再輸其他液體；封管時(shí)使用10~100U/ml肝素鹽水脈沖式正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。（4） 更換敷料時(shí)，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無菌透明敷料，戴無菌手套，以穿刺點(diǎn)為中心消毒，先用乙醇清潔脫脂，待干后，再用碘伏消毒3遍，或選擇取得國務(wù)院衛(wèi)生行政部門衛(wèi)生許可批件的消毒劑進(jìn)行消毒，消毒面積應(yīng)大于輔料面積。（5） 無菌透明敷料無張力粘貼固定；注明貼無菌輔料的日期、時(shí)間、置管深度和操作者。（6） 記錄穿刺部位情況及更換敷料的日期、時(shí)間。3．新生兒PICC維護(hù)（1） 輸液前抽回血，見回血后再抽取生理鹽水2ml脈沖式正壓沖管，連接輸液器。（2） 輸液結(jié)束給予生理鹽水2ml脈沖式?jīng)_管后給予10U/ml肝素鹽水1~2ml正壓封管。（3） 間斷給藥，每次給藥后用2ml生理鹽水沖管。（4） 輸注脂肪乳期間，每6~8小時(shí)生理鹽水1~2ml正壓沖管1次。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1. 告知患者置入PICC的目的、方法、配合要點(diǎn)。2. 指導(dǎo)患者留置PICC期間穿刺部位防水、防牽拉等注意事項(xiàng)。3. 指導(dǎo)患者觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況，有異常及時(shí)通知護(hù)士。4. 指導(dǎo)患者置管手臂不可過度用力，避免提重物、拄拐杖，衣服袖口不可過緊，不可測(cè)血壓計(jì)靜脈穿刺。5. 告知患者避免盆浴、泡浴。（四）注意事項(xiàng)1. 護(hù)士需要取得PICC操作的資質(zhì)后，方可進(jìn)行獨(dú)立穿刺。2. 置管部位皮膚有感染或損傷、有放療史、血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史或接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后者，禁止在此置管。3. 穿刺首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，最后選頭靜脈。肘部靜脈穿刺條件差者科采用B超引導(dǎo)下PICC置管術(shù)。4. 新生兒置管后體外導(dǎo)管固定牢固，必要時(shí)給予穿刺側(cè)上肢適當(dāng)約束。5. 禁止使用10ml注射器給藥及沖、封管，使用脈沖式方法封管。6. 輸入化療藥物、氨基酸、脂肪乳等高滲、強(qiáng)刺激性藥物或輸血前后，應(yīng)及時(shí)沖管。7. 常規(guī)PICC導(dǎo)管不能用于高壓注射泵推注造影劑。8. PICC置管后24h內(nèi)更換敷料，并根據(jù)使用敷料種類及貼膜使用情況決定更換頻次；滲血、出汗等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)立即更換。9. ，禁止在PICC導(dǎo)管處抽血、輸血及血制品，嚴(yán)禁使用10ml以下注射器封管、給藥。10. 禁止將導(dǎo)管體外部分認(rèn)為移入體內(nèi)。二十五 心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、無運(yùn)動(dòng)、無呼吸（終末嘆氣應(yīng)看做無呼吸）。（二）操作要點(diǎn)。，同時(shí)檢查脈搏，時(shí)間＜10s，尋求幫助，記錄時(shí)間。（地面或墊板）。，松開腰帶。，術(shù)者將一手掌根部緊貼在患者雙乳頭聯(lián)線的胸骨中心，另一手掌根部重疊放于其手背上，雙臂伸直，垂直按壓，使胸骨下陷至少5cm，每次按壓后使胸廓完全反彈，放松時(shí)手掌不能離開胸壁，按壓頻率至少100/min。（頸脊柱損傷禁用此方法）開放氣道，簡(jiǎn)易呼吸器連接氧氣，調(diào)節(jié)氧流量至少10～12L/min（有氧情況下）。使面罩與患者面部緊密銜接，擠壓氣囊1s，使胸廓抬舉，連續(xù)2次。通氣頻率8～10/min。:2。，進(jìn)行復(fù)蘇效果評(píng)估，如未成功則繼續(xù)進(jìn)行CPR，評(píng)估時(shí)間不超過10s。（三）注意事項(xiàng)。，盡量減少中斷，如需安插人工氣道或除顫時(shí)，中斷不應(yīng)超過10s?！?L的簡(jiǎn)易呼吸器，如氣道開放，無漏氣，1L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/2～2/3，2L簡(jiǎn)易呼吸器擠壓1/3。，避免過度通氣。，吹氣時(shí)稍停按壓；如患者插有人工氣道，吹氣時(shí)可不暫停按壓。二十六 心電監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、意識(shí)狀態(tài)、合作程度及胸部皮膚情況。，及時(shí)處理異常情況。（二）操作要點(diǎn)。，取平臥位或半臥位，將電極片貼于患者胸部正確位置。，調(diào)節(jié)波幅，設(shè)置監(jiān)測(cè)指標(biāo)的報(bào)警界限。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。，配合事項(xiàng)，取得合作。，皮膚出現(xiàn)瘙癢、疼痛等情況，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員說明。（四）注意事項(xiàng)。，應(yīng)避開傷口、瘢痕、中心靜脈插管、起搏器及電除顫時(shí)電極板的放置部位。，排除各種干擾和電極脫落，及時(shí)通知醫(yī)生處理；帶有起搏器的患者要區(qū)別正常心律與起搏心律。，如需更詳細(xì)了解心電圖變化，需做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。二十七 血氧飽和度監(jiān)測(cè)技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、吸氧濃度、自理能力以及合作程度。（趾）端循環(huán)、皮膚完整性以及肢體活動(dòng)情況。（二）操作要點(diǎn)。，清潔患者局部皮膚及指（趾）甲。、足趾或耳廓處，接觸良好，松緊度適宜。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)。、方法及注意事項(xiàng)。（四）注意事項(xiàng)。%，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。、體溫過低、低血壓或使用血管收縮藥物、貧血、偏癱、指甲過長(zhǎng)、同側(cè)手臂測(cè)量血壓、周圍環(huán)境光照太強(qiáng)、電磁干擾及涂抹指甲油等對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果的影響。，以免皮膚受損或血液循環(huán)受阻。二十八 除顫技術(shù)（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)。、抽搐、發(fā)紺、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。、室速圖形。（二）操作要點(diǎn)。，記錄時(shí)間。（開機(jī)默認(rèn)監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)為PADDLES導(dǎo)聯(lián)，即心電導(dǎo)聯(lián)Ⅱ），手柄電極涂導(dǎo)電膏或?qū)⑸睇}水紗布放于除顫部位：負(fù)極（STERNUM）手柄電極放于右鎖骨中線第二肋間；正極（APEX）手柄電極應(yīng)放于左腋中線平第五肋間。兩電極板之間相距10cm以上。，使用制造商為其對(duì)應(yīng)波形建議的能量劑量，一般單相波除顫用200～360焦耳，直線雙相波用120～200焦耳，雙相指數(shù)截?cái)啵˙TE）波用150～200焦耳。確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。，使電極板緊貼胸壁，垂直下壓，充電，確認(rèn)周圍無人員直接或間接與患者接觸，同時(shí)術(shù)者身體離開患者床單位。，了解除顫效果和并發(fā)癥。（三）注意事項(xiàng)。，不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑。，兩極不能相對(duì)，不能面向自己。、傷口。，STERNUM手柄電極，置于左肩胛下區(qū)與心臟同高處；APEX手柄電極，置于心前區(qū)。，電極板距起搏器至少10cm。，移開電極板后應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。，及時(shí)充電備用；定期充電并檢查性能。二十九 經(jīng)鼻/口腔吸痰法（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)：、意識(shí)狀態(tài)、生命體征、呼吸音、吸氧流量及合作程度。、性狀及量。（二）操作要點(diǎn)：　，攜物品至患者旁，核對(duì)患者，幫助患者取合適體位。，接通電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓。，取下活動(dòng)義齒。，滑潤(rùn)沖洗吸痰管。，吸痰時(shí)輕輕左右旋轉(zhuǎn)吸痰管上提吸痰。，告訴患者張口。對(duì)昏迷患者可以使用壓舌板或者口咽氣道幫助其張口，吸痰方法同清醒患者，吸痰畢，取出壓舌板或者口咽氣道。，幫助患者恢復(fù)舒適體位。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)、方法及注意事項(xiàng)，清醒患者指導(dǎo)其自主咳嗽，不要緊張。，以利痰液排除。（四）注意事項(xiàng)：，插管動(dòng)作輕柔，敏捷。，吸痰時(shí)間不宜超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔 3－5 分鐘，患者耐受后再進(jìn)行。一根吸痰管只能使用一次。，可以配合翻身扣背、霧化吸入；患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。、顏色、量。三十、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．評(píng)估和觀察要點(diǎn)2．評(píng)估痰液的性狀、量及顏色。3．評(píng)估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。（二）操作要點(diǎn)1．吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。2．~。3．經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。4．人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時(shí)間不超過15s。5．吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。6．觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。（三）指導(dǎo)要點(diǎn)1．告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。2．吸痰過程中，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事項(xiàng)1．觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。2．遵循無菌操作原則，每次吸痰時(shí)均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。3．吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。4．掌握適宜的吸痰時(shí)間。5．注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時(shí)，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。6．選擇型號(hào)適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)≤氣管插管內(nèi)徑的1/2。三十一、痰標(biāo)本采集法（一）評(píng)估和觀察要點(diǎn)1．評(píng)估患者的病情、年齡、治療、排痰情況及