護理質量管理制度(編輯修改稿)

　

【文章內容簡介】 方案，制定圍手術期護理措施。護理病例討論應做好記錄。在非搶救病人情況下，醫生不得下達口頭醫囑及電話通知的醫囑，護士不得執行口頭醫囑及電話通知的醫囑。在緊急搶救危急重癥患者的情況下，醫生下達口頭醫囑，護士在執行前對使用藥物、劑量、用法須向醫生重復確認，執行完畢后告知醫生，以確保用藥安全。在搶救過程中護士應隨時用一張臨時的紙條記錄使用藥物、劑量和時間，搶救完成后，督促醫生及時補充記錄。各種搶救藥物的安瓿、輸液或輸血的空瓶和空袋用后要統一集中在一起，搶救結束后經兩人核對無誤、記錄后方可棄去。，一經發現給于處理。病人轉運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉運到其他部門。一般病人轉運須有護士或醫院內其他人員陪同。除病人責任護士以外的工作人員在轉運病人前危重病人（手術病人）轉運前，根據病情通知接（包括病人去其他科室檢查），須先通知責護。檢查科室在檢查過程中對該病人安全負責。護士長、責任護士有權決定轉運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。（除醫生特殊醫囑外）危重病人（手術病人）轉運前護士應協同醫生穩定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。危重（躁動）病人轉運前醫護人員應向病人及家屬做好解釋、交代工作。負責轉運危重病人的醫護人員要具有一定的臨床經驗，轉運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。轉運過程中，病人一旦出現意外情況，遵醫囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。做好詳細交接班及記錄。一、病人新住院后，由護士接待，5至10分鐘內護士必須把新住院病人信息轉告醫生，由醫生診治。二、建立危重病人醫護溝通，協助醫生實施診療計劃，密切觀察病人病情，發現病情變化應及時向醫生匯報；參與醫生查房，主動詢問醫生對病人的診療計劃和病情轉歸，每日主動向醫生匯報病人病情及治療情況，為醫生下一步診療提供依據。三、搶救病人醫護溝通，常規下護士不執行醫生口頭醫囑，遇需要立即用藥時，由醫生馬上口頭交待護士執行。醫生要大聲作口頭簡短醫囑，護士必須大聲進行復述，達到信息傳遞的迅速和準確。四、建立危急值報制度，要求檢驗人員發現病人的危急信息后，必須緊急通知負責治療的醫護人員，護士在獲得信息后要迅速通知醫生給予患者有效的干預措施或治療。五、早、中、晚交接班要溝通，書面要寫清楚，口頭要講清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。一、在實施各種侵入性護理操作前，操作者應向患者或家屬告知操作名稱、目的及注意事項，以取得患者及家屬的理解、配合，必要時簽署知情同意書。二、護士應熟練掌握各項侵入性護理操作技能，盡可能減輕操作帶來的不適和痛苦。三、將操作程序詳細告知患者或家屬，以免操作時發生不必要的誤會。四、操作應按照規范執行，注意動作輕柔、語言文明、行為規范。五、醫務人員應當接受關于侵入性護理操作的理論及實踐操作培訓，應定期組織護士學習如何預防侵入性護理操作引起醫院感染的相關知識。六、侵入性護理操作使用的器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌標準；一次性材料必須一次性使用。七、護士應每天定時評估患者發生相關性感染的危險因素，并按要求實施預防和控制侵入性護理操作和相關感染的預防控制措施。八、在實施侵入性護理操作時，如發生職業暴露應按職業暴露緊急預案處理。、特殊用藥、特殊治療告知制度對特殊用藥、特殊檢查、特殊治療，實施前必須提前告知，必要時由患者或家屬簽字。詳細介紹特殊檢查、特殊用藥、特殊治療的目的、意義、流程和特殊用藥的作用與副作用，特殊檢查、治療的操作方法，注意事項以及由此帶來的不適或意外，以取得患者或家屬的配合。特殊檢查、治療要嚴格遵守操作規程，操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。無論何種原因導致特殊檢查或治療失敗時應禮貌性道歉，以取得患者諒解。在履行告訴義務時，護理人員要講究語言藝術和效果，注意說話方式和態度，對患者態度要親切和藹，并注意保護患者的隱私。尊醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心對待患者，護士應熟練各項操作技巧，盡可能減輕由操作帶來的不適和痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。一、各專科在進行分層次培訓的基礎上，選取獲得護理大專以上學歷，熱愛本職工作，護理技術嫻熟和專業知識扎實的護理人員，為專科護士培養對象。二、培養對象應參與護理教學工作，且具有較強的臨床實踐能力、教學指導能力、溝通能力和科研信息能力。三、護理部選派培養對象積極參加國家、省級專科護士培訓班。培訓者應按要求完成專科護士教育課程，取得專科護士資格證書。四、獲得臨床專科護士證書者應在本專業相應崗位工作，成為科室業務骨干，指導護理人員開展工作。五、醫院對取得專科護士資格，并發揮專科護士作用者，給予相應待遇。主動報告不良事件制度各級護理人員要共同關注病人安全，要視安全為第一要素；要將安全管理重點轉移到過程管理，重視個過程、細節中的安全管理、措施落實，把防范和控制擺在首位。鼓勵全體護理人員積極主動報告護理不良事件。改變傳統的懲罰式管理方式，重在對系統管理的改進而非對個人的處罰。對積極、主動、及時報告的護理事件經積極采取補救措施后，避免對患者造成人身損害，并及時給系統管理以警示作用，讓每個成員及時分享到經驗教訓的典型案例，不但可以免除當事人的處罰，而給予加分鼓勵。對于不安規定報告，故意隱瞞，事后發現者，將按情節輕重給予加倍處罰。醫療不良事件定義是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括不可預防的不良事件（正確的醫療造成的不可預防的傷害）和可預防的不良事件（醫療中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害）。不良事件分類（一）按醫療不良事件發生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分為6類，分別為跡近錯失、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害。其中跡近錯失是指由于不經意或實時的介入，使可能發生的事件并未真正發生于病人身上。（二）根據醫療不良事件所屬類別不同，本院劃分為22類，內容涵蓋醫療、護理、醫技、行政后勤四大部門。病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）治療、檢查、或手術后異物留置體內。手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。藥物事件；醫囑、處方、調劑給藥、藥物不良反應等相關的不良事件。特殊藥物管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。燒燙傷事件：治療或手術后發生燒燙傷跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。管路事件：管路滑脫、自拔事件。院內感染相關事件：可疑特殊醫院感染事件。1醫療溝通事件：因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗、檢驗結果判讀錯誤或溝通不良。1醫療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。1檢查、治療或手術后神經受損。1輸血事件：醫囑開注、備血、傳送及輸血相關不良事件。1公共設施事件：醫院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。1醫療設備事件：設備故障導致的不良事件。1傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。1非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。2病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件。針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。2醫療器械事件：內固定斷裂、松動。2其它事件。護理不良事件報告程序當發生不良事件后，當事人填寫書面《護理不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容。一般不良事件要求24～48h內報告，事件重大、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門及醫務部。醫務部接到報告后立即調查分析事件發生原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。并根據情況向主管領導或上級部門報告。針對科室報告的不良事件，醫務部每月組織護理質量管理委員會及不良事件（護理缺陷、差錯）管理認定委員會會議分析，每季公布分析處理結果，并跟蹤處理及改進意見的落實情況，將落實情況列入每個月科室護理質量考核和年度護士長考評內容。一、進入手術室的患者必須佩戴腕帶，并且連同患者病歷一同進入手術室，以便于身份識別。二、患者入手術室后，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士對患者的身份和手術部位等內容共同進行核查。無麻醉醫生參加的手術，安全核查由手術醫師主持。如患者昏迷或神志不清，則根據入手術室前手術室護士、病房護士、患者家屬的三方核對單確定。三、患者身份、手術部位、手術方式、病歷、知情同意等經核查確認無誤后，填寫三方核對單或手術安全核查表，由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同簽字確認方可為患者實施麻醉。四、手術開始前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士再次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，再次確認無誤后方可實施手術。五、手術完畢后，患者離開手術室前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士第三次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，并將三方核對單或手術安全核查表歸入病案中保存。護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區。 抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執行者、核對者在輸血申請單上簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。 血標本與輸血申請單有護理人員或專職人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。 配血合格后，由護理人員到血庫取血。 取血和發血的雙方必須共同核對患者的病區、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名后取回。 輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）按照“三查，十對”標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單簽上輸血時間及執行者、核對者的全名。準確無誤方可輸血。 取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與血庫聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。輸用前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。 輸血時，由二名護士（夜間一人當班與值班醫生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察23分鐘后離開。 輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續輸注。 輸血過程中應先慢后快，在根據病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理： （1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。 （2）立即通知醫師及時檢查、治療、搶救。 （3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。 1輸血完畢后，護士將輸血單貼在病歷上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發現不符要求則不可使用。藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。查對制度：藥物在使用前必須由2人以上核對醫囑，確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需填寫好輸液卡、輸液執行單，由專人負責擺補藥液。 溶液查對：擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質量，根據輸液包裝不同采用以下不同方法。 軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉四復照一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發現有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。二照：對光照看溶液的質量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等。三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物。四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液發現有異常，需及時上報藥房。 瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉：一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用。二搖：輕輕地搖動瓶身。三照、四倒轉與軟包裝溶液檢查