臨床基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程-資料下載頁

【導(dǎo)讀】檢查床有無損壞，床、被褥等是否符合安全、舒適的要求，適應(yīng)季節(jié)需要?！踩熹佊诖采稀梦锇错樞蚍庞谝紊?。塞于床墊下→轉(zhuǎn)至對側(cè)，同法鋪對側(cè)大單。胎置于被套內(nèi)，相吻合套好→折成被筒，被頭與床頭平齊→被筒齊床沿，尾端塞于床墊下。①同室病人進(jìn)行治療或進(jìn)餐時暫停鋪床。②注意節(jié)力原則：擴(kuò)大支撐面，動作連續(xù)，避免多余動作，減少走動次數(shù)。③動作輕巧、迅速，盡量減少灰塵對環(huán)境的污染及對病人造成的不適。病床符合實(shí)用、耐用、舒適、安全的原則。計劃性強(qiáng)，操作時間控制在5min內(nèi)。供新病人或暫時離床活動的病人使用。保持病室整潔、美觀。

　　

【正文】 （陳雪霞） 七、冷療與熱療技術(shù) （一）濕熱敷法 目的 ： 用于消炎、消腫、解痙和鎮(zhèn)痛。 評估： （ 1）病人病情、熱療部位局部組織狀況。 （ 2）病人 對溫度的敏感性，確定用熱時間和溫度。 （ 3）病人的自理能力、合作程度，對濕熱敷的知識水平及心理反應(yīng)。 21 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：治療盤內(nèi)盛小盆熱水、敷布 2 塊、敷鉗 2 塊、凡士林、棉簽、紗布、棉墊或大毛巾，橡膠單及治療巾、水溫計、必要時備熱源。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：酌情調(diào)節(jié)室溫，如需暴露病人，用屏風(fēng)或床簾遮擋。熱源置于安全處。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取舒適體位。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 實(shí)施： （ 1）操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁 → 核對解釋→敷布放入熱水盆內(nèi)→暴露局部→墊治療巾及橡膠單→涂凡士林 →蓋紗布→蓋敷布→蓋棉墊或大毛巾→更換敷布（每 3～ 5min 一次）→用熱源或熱水袋保溫→結(jié)束后揭開紗布→擦凡士林→整理床單位，清理用物。 （ 2）注意事項： ①注意觀察局部皮膚的顏色，防止?fàn)C傷。 ②傷口部位作濕熱敷，應(yīng)按無菌操作進(jìn)行，熱敷結(jié)束后，按換藥法處理傷口。 ③面部濕熱敷者，敷后 15min 方能外出，以防感冒。 ④操作時隨時與病人交流，了解感受及需要并給予及時處理。如感覺過熱，可揭起敷布一角，局部散熱。 評價： （ 1）操作方法正確，能達(dá)到熱療的目的，病人未發(fā)生燙傷。 （ 2）能進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，滿足病人身 心需要，得到病人的理解與配合。 （二）乙醇拭浴法 目的： 多用于高熱病人降溫。 評估： （ 1）病人年齡、病情、意識狀態(tài)、冷療部位局部組織狀況。 （ 2）病人對冷刺激的耐受程度及合作程度。 （ 3）病人對拭浴的心理反應(yīng)及環(huán)境隱蔽程度。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： 治療盤內(nèi)放治療碗（內(nèi)盛 25%～ 35%的乙醇 100～ 200ml，溫度 27～ 37℃）、小毛巾 2 塊、大毛巾、冰袋及套、熱水袋及套、清潔衣褲、便器及屏風(fēng)。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：酌情調(diào)節(jié)室溫，如需暴露病人可用屏風(fēng)或床簾遮擋。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取舒適體位。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著 裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： 攜用物至床旁，核對解釋→遮擋病人→置冰袋（頭部）及熱水袋（足部）→脫上衣拍拭→ ①自頸部側(cè)面→上臂外側(cè)→手背 ②自側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→手掌 →每側(cè)各拍 3min 拭干→拍拭背部→脫褲拍拭→ ①自髂骨→大腿外側(cè)→足背 ②自腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝 ③自腰部→大腿后側(cè)→腘窩→足跟 →每側(cè)各拍 3min 拭干→取下熱水袋→整理床單位及用物。 （ 2）注意事項： ①拭浴過程中，應(yīng)隨時觀察病人情況，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏及呼吸異常時，應(yīng)立即停止 ，并及時與醫(yī)生取得聯(lián)系。 ②拭浴時應(yīng)使乙醇溫度接近體溫，避免冷刺激使大腦皮質(zhì)更加興奮，進(jìn)一步促使橫紋肌收縮，致使體溫繼續(xù)上升。 ③拭浴時，應(yīng)以拍拭方式進(jìn)行，拭腋窩、腹股溝、腘窩等血管豐富處，應(yīng)適當(dāng)延長時間，以利于增加散熱。 ④禁拭后頸、胸前區(qū)、腹部和足底等處，以免引起不良反應(yīng)。 ⑤ 拭浴后 30min 測體溫并記錄，如體溫降至 39℃以下，即可取下頭部冰袋。 22 評價： （ 1）方法正確，病人體溫有所下降，感覺舒適、安全，未發(fā)生不良反應(yīng)。 （ 2）進(jìn)行有效的護(hù)患溝通，滿足病人身心需要，得到病人的理解與配合。 （陳雪霞） 八、滿足病人排泄的護(hù)理技術(shù) （一）導(dǎo)尿術(shù) 目的： （ 1）為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦。 （ 2）協(xié)助臨床診斷。 （ 3）為膀胱腫瘤病人進(jìn)行膀胱內(nèi)化療。 評估： （ 1）病人的病情、心理反應(yīng)、合作程度、導(dǎo)尿的目的。 （ 2）排尿狀態(tài)、腹部觸診了解膀胱充盈度、觀察尿道口解剖位置及會陰部皮膚粘膜情況。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ①治療盤內(nèi)備：無菌導(dǎo)尿包（內(nèi)裝 8 號和 10 號導(dǎo)尿管各 1 根、彎盤 2 個、血管鉗 1 把、鑷子 1 把、內(nèi)置棉球的小藥杯 1 個、液體石蠟棉球瓶 1 個、紗布 2 塊、洞巾 1 塊、有蓋試管 1 支）、治療碗（內(nèi)置棉球若干、鑷子 1 把）、消毒手套 1 只或指套 2 只、彎盤、無菌手套 1 副、消毒溶液、無菌持物鉗及容器、小橡膠單和治療巾（或一次性尿墊）。 ②絨毯或浴巾、便盆及便盆巾、屏風(fēng)。 ③男病人導(dǎo)尿時加紗布 2 塊。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：酌情關(guān)閉門窗，適當(dāng)調(diào)節(jié)室溫，用床簾或屏風(fēng)遮擋。 （ 3）病人準(zhǔn)備：女病人：取仰臥位→脫對側(cè)褲腿→兩腿屈膝、分開→大浴巾、蓋被分別遮蓋兩腿→暴露會陰部；男病人雙腿平放，略分開→脫褲至股部露出外陰。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 實(shí) 施： （ 1） 操作步驟 ： 攜物至床旁 核對解釋，關(guān)閉門窗，屏風(fēng)遮擋→ 清洗外陰 →脫對側(cè)褲腿蓋近側(cè)，蓋浴巾→鋪治療巾和小橡膠單→置彎盤和治療碗 ①女病人導(dǎo)尿術(shù) ： →初步消毒外陰（陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無菌手套→鋪洞巾→排列用物→潤滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（雙側(cè)小陰唇→尿道口 2 次） ②男病人導(dǎo)尿術(shù) →初步消毒外陰（陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭）→撤出消毒用物→導(dǎo)尿包置病人兩腿間→打開導(dǎo)尿包→倒消毒液→戴無菌手套→鋪洞巾→排列用物→ 潤滑導(dǎo)尿管→再次消毒外陰（尿道口→龜頭→冠狀溝） →插導(dǎo)尿管（女病人插入 4～ 6cm,男病人插入 20～ 22cm） 見尿再插 12cm→松左手下移固定導(dǎo)尿管→將尿液引流至彎盤，必要時留尿標(biāo)本→導(dǎo)尿畢，夾管，拔管撤用物，穿褲，整理床單位，洗手，記錄。 *要點(diǎn)： ①女 病人導(dǎo)尿時初步消毒外陰的順序是： 陰阜→大陰唇→小陰唇→尿道口；再次消毒的順序是雙側(cè)小陰唇→尿道口 2 次。 ②男病人 導(dǎo)尿時初步消毒外陰的順序是 陰阜→陰莖→陰囊→尿道口、龜頭、冠狀溝向外旋轉(zhuǎn)擦拭；再次消毒外陰順序是尿道口→龜頭→冠狀溝。 ③女病人導(dǎo)尿時用止血鉗 將潤滑的導(dǎo)尿管插入 4～ 6cm，見尿后再插入 1～ 2cm；男病人導(dǎo)尿時插入 20～ 22cm，見尿后再插入 1～ 2cm。 ④留置氣囊導(dǎo)尿管固定時 ,要將導(dǎo)尿管插入膀胱后，向氣囊內(nèi)注入無菌生理鹽水 10～ 15ml，立即夾緊氣囊末端，輕拉導(dǎo)管以證實(shí)導(dǎo)管已固定牢。 膨脹的氣囊不宜卡在尿道內(nèi)口，以免氣囊壓迫膀胱內(nèi)壁，造成黏膜的損傷 。 （ 2）注意事項： ①用物必須嚴(yán)格滅菌，執(zhí)行無菌操作，預(yù)防尿路感染。 23 ②耐心解釋，保護(hù)病人自尊，操作環(huán)境要遮擋。 ③選擇光滑、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動作輕柔，避免損傷尿道粘膜。 ④為女病人導(dǎo)尿時，若導(dǎo)尿 管誤入陰道應(yīng)立即更換導(dǎo)尿管重新插入。 ⑤ 對膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿不應(yīng)超過 1000ml，因為大量放尿，可使腹腔內(nèi)壓力突然降低，大量血液滯留于腹腔血管內(nèi)，引起病人血壓突然下降產(chǎn)生虛脫；另外，膀胱突然減壓，可引起膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿。 評價： （ 1）病人痛苦減輕，感覺舒適，安全。 （ 2）操作方法正確，符合無菌技術(shù)原則和操作規(guī)程，達(dá)到導(dǎo)尿的目的。 （ 3）護(hù)患溝通有效，保護(hù)病人自尊，滿足病人的生理需要。 （二）大量不保留灌腸法 目的： （ 1）解除便秘；為某些手術(shù)、檢查或分娩作準(zhǔn)備。 （ 2）為高 熱病人降溫。 （ 3）稀釋或清除腸道內(nèi)有害毒物，減輕中毒。 評估： （ 1）病人的年齡、病情、意識狀態(tài)、肛門部位皮膚粘膜情況。 （ 2）灌腸的目的。 （ 3）病人自理能力、排便習(xí)慣、合作及耐受程度。 （ 4）病人對灌腸的心理反應(yīng)。 （ 5）環(huán)境的隱蔽程度。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ①治療盤內(nèi)備灌腸筒一套（橡膠管和玻璃接管，全長 120cm，筒內(nèi)盛灌腸溶液）、肛管（ 24～26 號）、彎盤、血管鉗、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計。 ②便盆及便盆巾、輸液架、屏風(fēng)、絨毯。 ③灌腸溶液：常用 %～ %肥皂液、 生理鹽水。成人每次用量為 500～ 1000ml，小兒酌減，溶液溫度以 39～ 41℃為宜，降溫時用 28～ 32℃，中暑病人用 4℃生理鹽水。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：關(guān)閉門窗，床簾或屏風(fēng)遮擋。 （ 3）病人準(zhǔn)備：取左側(cè)臥位 →臀齊床沿→脫褲至臀下。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟 ： 護(hù)士攜物至床旁 ，核對解釋，矚病人排尿→病人取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，脫褲至膝→鋪 橡膠單 及治療巾→掛筒（液面距肛門 40～ 60cm）→潤滑肛管，連接肛管→排氣，夾管→插管 7～ 10cm→固定肛管，松夾→觀察病人和液面 →灌畢→拔管并擦凈肛門→協(xié)助平臥（保留 5～ 10min）→協(xié)助排便→排便畢，撤去橡膠單和治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位→整理床單位，開窗通風(fēng)，清理用物，記錄結(jié)果。 *要點(diǎn)： 記錄方法：灌腸后排便一次為 1/E；灌腸后無排便為 0/E；自行排便一次，灌腸后又排便一次為 11/E。 （ 2） 注意事項： ①嚴(yán)密觀察病人的反應(yīng)和傾聽病人的主訴，灌腸途中如液體流入受阻，可稍轉(zhuǎn)動肛管或擠捏肛管使堵塞管孔的糞塊脫落；如病人感覺腹脹或有便意，可降低灌腸筒高度以減慢灌速或暫停片刻，并囑病人張口呼吸以放松腹肌，減輕腹壓；如病人出現(xiàn)面色蒼白， 出冷汗，劇烈腹痛，心慌氣急，應(yīng)立即停止灌腸，并與醫(yī)生聯(lián)系給予處理。 ②維護(hù)病人的自尊，盡量少暴露病人，防止著涼。 ③ 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備溶液，掌握溶液的溫度、濃度、壓力及量。如降溫灌腸，應(yīng)囑病人保留 30min后排出，排便后 30min 測量體溫并作記錄；如肝昏迷病人，禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收；如傷寒病人，溶液量不得超過 500ml，壓力要低（即液面不得高于肛門 30cm）；如充血性心力衰竭或鈉潴留的病人，禁用生理鹽水灌腸。 ④ 禁忌證：消化道出血、妊娠、急腹癥、嚴(yán)重心血管疾病病人禁忌灌腸。 24 評價： （ 1） 操作方法 正確，病人的不適癥狀減輕或消失，感覺舒適、安全。 （ 2）操作順利，達(dá)到灌腸的目的。 （ 3）護(hù)患溝通有效，病人能夠配合操作。 （三）保留灌腸法 目的： 鎮(zhèn)靜、催眠和治療腸道感染。 評估 ： （ 1）病人的病情、腸道病變的性質(zhì)及部位、治療目的、排便狀況、心理反應(yīng)、肛門部位皮膚粘膜狀況。 （ 2）病人的自理能力、合作程度。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備： ①備 20 號以下肛管、灌腸筒、量杯、溫開水 5～ 10ml、 50ml 注射器、彎盤、血管鉗、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、橡膠單及治療巾、水溫計、屏風(fēng)。 ②常用溶液：鎮(zhèn)靜催眠用 10%水合氯醛 ；腸道炎癥用 2%小檗堿或 %～ 1%新霉素或其他抗生素，藥物劑量遵醫(yī)囑，灌腸溶液量不超過 200ml，溶液溫度 39～ 41℃。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：同不保留灌腸。 （ 3）病人準(zhǔn)備：根據(jù)病灶位置不同選擇左側(cè)或右側(cè)臥位。 （ 4） 護(hù)士準(zhǔn)備：著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： 護(hù)士攜物至床旁 ,核對解釋，矚病人排便、排尿→安置體位，抬高臀部 10cm（根據(jù)病情，慢性痢疾者應(yīng)取左側(cè)臥位，阿米巴痢疾者取右側(cè)臥位 ）→鋪 橡膠單 及治療巾→置彎盤→連接肛管，潤滑肛管→排氣，夾管→插管 15～ 20cm→固定肛管，松 夾→灌注完畢，注入 5～ 10ml 溫開水→拔管并擦凈肛門（保留 1 小時以上）→整理床單位，清理用物，觀察病人反應(yīng)，記錄。 （ 2） 注意事項： ①正確評估病人，了解灌腸的目的和病變部位，以便掌握灌腸的臥位和插入導(dǎo)管的深度。 ②灌腸前，應(yīng)囑病人排便，肛管要細(xì)，插管要深，液量要小，壓力要低，使灌入藥液能保留較長時間，利于腸粘膜充分吸收 。 ③肛門、直腸、結(jié)腸等手術(shù)后的病人，排便失禁的病人均不宜作保留灌腸。 評價： （ 1）操作方法正確，溶液有效保留，達(dá)到治療目的。 （ 2）護(hù) 患溝通有效，病人能夠配合，感到安全。 （陳雪霞） 九、藥物治療和過敏試驗技術(shù) （一）口服給藥法 目的 ：藥物經(jīng)胃腸道粘膜吸收而產(chǎn)生療效。 評估： （ 1）病人的病情、年齡、意識狀態(tài)、是否留置鼻飼管、有無嘔吐等。 （ 2）病人對服藥心理反應(yīng)及合作程度。 計劃： （ 1）用物準(zhǔn)備：服藥本、小藥卡、藥盤、藥杯、藥匙、量杯、滴管、研缽、濕紗布。 （ 2）環(huán)境準(zhǔn)備：空氣清潔、光線適宜、物品放置整齊。 （ 3）病人準(zhǔn)備：向病人解釋用藥的目的及注意事項。 （ 4）護(hù)士準(zhǔn)備： 著裝整齊，戴口罩，洗手， 備齊用物。 實(shí)施： （ 1） 操作步驟： ① 備藥：備齊用物→填寫小藥卡→依據(jù)不同藥物劑型采取相應(yīng)的取藥方法（固體藥用藥匙，液體藥用量杯?。克幬锱鋫渫戤?，