介入診療技術操作規范-資料下載頁

　　

【正文】 缺血后內膜壞死的脫落導致的小量出血。防止感染即可避免嚴重后果。子宮肌瘤栓塞后排出或部分排出，常見于粘膜下子宮肌瘤，表現為與月經相關的盆腔疼痛，一旦發生常需要婦科處理。短暫性停經和永久性閉經，發生率為12%（014%），大于45歲的患者發生率會更高。可能是卵巢缺血和子宮和卵巢之間的激素相互作用中斷等有關，其中子宮動脈卵巢支的處理對卵巢的影響尤為重要。由于誤栓后無法挽救，因此預防顯得更為重要。一般來說，栓塞過程中，全程透視下注入栓塞劑和造影劑的混合物，同時一旦發現栓塞劑流向非靶血管即停止栓塞，可以較好地防止誤栓的發生。肺栓塞：罕見，主要發生于栓塞治療后第35天。原因不明，可能與患者高凝狀態，或子宮肌瘤較大壓迫周圍靜脈造成血栓形成所致。可以在術后使用抗小板凝集藥物預防血栓形成。 術后處理：術后主要止痛和應用抗生素預防感染十、全腦血管造影操作規范 適應癥 顱內血管性病變 （1） 出血性：蛛網膜下腔出血、顱內動脈瘤、頸動脈動脈瘤、椎動脈動脈瘤、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿瘺、Galen靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內靜脈血管畸形。 （2） 缺血性：顱內、頸內系統動脈狹窄（大腦前動脈、大腦中動脈、頸動脈、椎動脈、基地動脈狹窄），顱內靜脈或靜脈瘺血栓形成，煙霧病。 2． 顱內腫瘤、腦膜瘤、血管網織細胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質瘤。 頭頸部血管性腫瘤 鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。 禁忌癥 病人情況極為虛弱，嚴重心、肝、腎功能損害。 碘過敏或過敏體質。 妊娠3個月以內（相對禁忌癥）。 穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊（相對禁忌癥）。術前準備 建立完整的病歷檔案，進行全面體檢與系統的神經系統檢查。 術前準備 包括備皮，術前談話，交待危險性與可能發生的手術并發癥，常規化驗，出凝血時間檢查，肝、腎功能等。 器材準備 （1） 數字減影血管造影劑：要求有適時顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。 （2） 穿刺針。 （3） 引導導絲。 （4） 導管鞘。 （5） 造影導管：多采用不透X線的聚乙烯制成，末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、獵人頭形，二通開關。 （6） 高血注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150psi（磅/平方英寸）。 （7） 加壓輸液袋。（8） 造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。 注射劑量： 頸總動脈 8ml/s 總量 12ml 頸內動脈 6ml/s 總量 9ml 頸外動脈 3ml/s 總量 5ml 錐動脈 5ml/s 總量 7ml 術中 （1） 局部麻醉，1%利多卡因510ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不合作者或危重病人神經安定麻醉或氣管插管全身麻醉。 （2） 是否肝素化應酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。 （3） 是否行控制性低血壓，酌情而定。 （4） 加壓輸液袋連接于導管鞘側壁的三通連接管。 （5） 監護脈搏、呼吸、血壓、必要時直接監測動脈壓（橈動脈、足背動脈）。 術后 監護室觀察 （1） 監護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神經、瞳孔、神經系統體征。 （2） 觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏色，有無疼痛。 （3） 預防感染，應用抗生素。 （4） 抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。 （5） 酌情行控制性低血壓。 （6） 6h后進食，臥床24h，穿刺側下肢制動。操作方法及程序 病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標記（直徑10mm鋼球），固定四肢。 會陰部消毒。上至肚臍、下至雙股中部。 鋪無菌單。 右（左）股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下2cm，股動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因510ml左局部浸潤麻醉，用三角刀片將穿刺點皮膚切開2mm。 術者左手中、示指摸準股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45o角，采用seldinger技術穿刺插入導管鞘，從導管鞘側壁三通開關連接回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈加壓輸液管連接在導管鞘側壁三通連接管，慢慢滴入生理鹽水，并用無菌膠布固定導管鞘。 在電視監視下（或導管內插入導絲），將造影導管送入股動脈→髂外動脈→髂總動脈→腹主動脈→胸主動脈→主動脈弓，采用“定向旋轉”手術，分別將導管插入左右頸內動脈、頸外動脈、椎動脈進行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。 完成造影后，左手示、中、環三指摸準穿刺點上下，在右手拔出導管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續1520min，松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續68h。 手術后并發癥 穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺（AVF）。 導管或導絲。導致血管內膜損傷、內膜下夾層，甚至導致血管閉塞。導管或導絲在血管內折斷，導致打結、折曲。 顱內并發癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進入），顱內出血。 造影劑過敏。十一、經皮肝穿刺膽道引流操作技術規范 適應證，行姑息性膽道引流。（包括良性和惡性病變）。，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇期手術。，經多次膽道修補，膽道重建及膽腸吻合口狹窄等。、放療、溶石、細胞學檢查及經皮行纖維膽道鏡取石等。禁忌證，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。，不能引流整個膽管系統者。，Casoni試驗陽性，疑為肝包蟲病者。手術步驟:.2穿刺膽道:在右季肋處穿刺,一般使用1820G的針(比火柴桿細),刺入約10幾厘米,撤除穿刺針,擴張穿刺途徑(有火柴桿粗細)術中注意事項，可將穿刺針的針尾向頭側傾斜10176。～15176。，使針尖進入膽管后略向下傾斜，便于導絲沿膽管順利向下，進入狹窄的遠端或十二指腸，如平行進入或針尖向上，導絲易碰到對側管壁而卷曲或導絲向上并可進入左側肝管。，但有時導絲仍可通過梗阻端進入十二指腸，如導管不能通過梗阻時，可先行近端引流5～7日，使膽道內感染引起的炎性水腫消退后再插入導絲和導管到梗阻遠端。，每日用5～10ml生理鹽水沖洗1～2次，每3日更換導管一次。長期置管有發熱時，表示導管有淤塞或移位，需更換導管。一般經引流10～14日后，肝實質內已形成一大于導管的肉芽通道，如導管脫落，可通過導絲引導在24小時內再插入導管。脫管有四種情況：① 術后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留于膽管腔內，表現為通而不暢；② 管脫入肝實質；③ 管脫入腹腔；④ 固定不牢，或被病人誤拔。　　為預防脫管，可在置管時設法將套管深入膽管內3～4cm，在沒有導絲穿入膽管時，不急于將套管直插膽管。因此時膽管結石阻塞或角度較小，套管可能順原針道進入肝實質，需注入造影劑后，膽道較穿刺前擴張、增粗、結石松動、角度增大，再緩慢插入套管，方易深入膽管腔。術后護理及觀察 1. PTCD術后短時間內引流出少量的血液是正常現象，不必緊張；術后引出的膽汁等引流物質，是為了減輕膽汁阻塞造成的毒性。 2. 術后至少臥床休息6小時，宜采取半臥位，有利于膽汁的引流，嚴密觀察生命體征，定時監測體溫、脈搏、呼吸和血壓，準確記錄液體出入量。加強巡視，多詢問病人，觀察病人腹部癥狀和體征的變化，防止內出血及膽漏的發生。 3. 引流管的護理：保持引流管固定，通暢，防止扭曲、阻塞、脫落，定時擠壓管腔以利于液體流出，妥善固定引流管及引流袋， 3d更換引流袋，保持引流管始終低于傷口，以防膽汁逆流，引流液超過袋中一半時即應放出。搬動病人時先夾住引流管。 4. 做好患者自我保護引流管的健康教育：如從引流管側上下床，翻身時動作不宜過大，避免將引流管拉脫，定時檢查引流管，防止管道打折。 5. 觀察引流液的顏色、量、性狀。引流是PTCD關鍵，正常每日膽汁引流量約500—800ml。臨床使用的一次性引流袋因引流液的濃度、性質不同，量的估計與量具體測量值相差較大，因此，應將袋中引流液引入量杯中，準確計量。引流液量逐漸減少，可能有以下情況：1：引流液的量減少，顏色變金黃色，混濁減輕，提示病情向好的方向發展，可能由于局部炎癥控制，膽道狹窄改善，膽管部分或完全通暢。2：引流急驟減少或停止，并發右上腹疼痛，發熱，排除引流管受積壓、扭曲后，可用生理鹽水沖管后回抽。若回抽物為膽汁，一般可能是引流管開口緊貼膽管壁，調整引流管位置即可。若回抽物為混濁液或黃白色膿液，及時匯報醫生，進行抗炎治療。6. PTCD管的沖洗：PTCD術后早期因膽汁的濃度較高，出血的存在和血塊的形成，極易造成引流管阻塞，因此按醫囑要求，術后應用生理鹽水加慶大霉素沖洗引流管：① 注意嚴格無菌操作，動作宜輕，沖洗液緩慢注入，防止因用力過猛，膽道壓力增高，膽汁逆流入肝內膽總管，引起肝內膽管阻塞。 ② 沖洗方法按無菌操作將沖洗液由引流管緩慢注入后回抽，直至無液體抽出后接引流袋。③出血停止前，每天沖洗4—6次，在引流液變清黃后，每天沖冼1—2次，1周以后隔日沖洗1次。 7. 傷口的護理：保持傷口清潔干燥，每天更換一次敷料，有滲出時要及時更換，更換傷口敷料時要保持無菌，防止傷口感染。 8. 并發癥的觀察：并發癥主要有膽道出血、逆行膽管感染，導管堵塞和脫出。所以要求密切觀察引流液的顏色和有無腹痛、發熱等表現。 十二、髂內動脈栓塞術 【適應證】 1．盆腔腫瘤外科手術前輔助性栓塞和姑息性治療栓塞 2．盆腔臟器外傷性出血和手術后出血； 3．分娩后大出血； 4．骨盆骨折大出血； 5．盆腔臟器的血管性疾病。 【并發癥】 主要是過度栓塞引起的臟器組織壞死、臀部劇烈疼痛等，選擇適當的栓塞劑多可避免。 【注意事項】 1．導管應盡可能超選擇性地插入損傷出血動脈或病變臟器的供血動脈分支，萬一超選擇性插管有困難，也應盡可能使導管尖端超過髂內動脈后干開口處，以免引起臀部劇痛。 2．髂內動脈栓塞一般不采用無水乙醇、丁氰脂等液態栓塞劑，因其有引起臟器缺血壞死的危險。但對毛細血管瘤、動靜脈畸形的供血動脈能夠作超選擇性插管時，亦可選用。