臨床診療的指南[急診醫(yī)學]doc-資料下載頁

　　

【正文】 狀態(tài)。嚴密觀察脈搏與血壓的變化是搶救休克的關鍵。大部分休克患者均伴有呼吸頻率及幅度代償增加，當出現(xiàn)呼吸加深加快或變淺不規(guī)則，并出現(xiàn)鼻翼扇動，提示病情惡化，應嚴密觀察及時處理。嚴格監(jiān)測中心靜脈壓、尿量極為重要。體溫：休克患者體溫一蘭」塑塑塑魚絲劍竺一般偏低，如患者突然體溫升高表示有其他感染，要及時處理。39。C，溫度太高會增加組織的代謝率，從而增加氧氣的消耗量，維持適當?shù)氖孢m，減少不必要的活動，讓患者充分休息?！咀⒁馐马棥?。搶救創(chuàng)傷性休克時，要體現(xiàn)果斷、迅速的特點。在救治中及時有效、爭分奪秒地實行各項治療，并及早發(fā)現(xiàn)休克的早期癥狀，是創(chuàng)傷性休克搶救成功的關鍵，同時還需注意預防其他并發(fā)癥。應迅速建立兩條靜脈通道，靜脈選擇近心端穿刺，對穿刺另一條則可及時輸入各種搶救藥品。，應監(jiān)測中心靜脈壓，,提示血容量過多或心臟排血量較明顯減少，有發(fā)生肺水腫的危險，應立即減少其輸血、輸液量，酌情考慮快速使用洋地黃制劑等措施。當中心靜脈壓(。.49kPa時，提示血容量不足，應快速補充血容量，加快輸液速度。，骨折、腹部臟器破裂等，需及時手術止血及清創(chuàng)等。對需手術的患者，應在抗休克的同時，做好必需的術前準備，休克患者應給予保暖，避免受寒，以免加重休克。，應從低濃度慢速開始，每5分鐘監(jiān)測一次血壓，待血壓穩(wěn)定后改為每15一30分鐘監(jiān)測一次，并按藥物濃度嚴格掌握輸液速度，使血壓維持在穩(wěn)定狀況。在用藥同時嚴格防止液體外溢，以免造成局部組織壞死。第六節(jié)軟組織傷害及包扎【概述】軟組織傷害主要是指人體皮膚、皮下組織、肌肉、關節(jié)遭受外來暴力撞擊、強力扭轉或牽拉壓迫等原因引起的損傷。其主要癥狀是疼痛、腫脹和功能障礙。包扎是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結扎某一部位的處理措施?！九R床表現(xiàn)】1，閉合性軟組織傷害軟組織損傷的一種。受鈍力作用，肌肉猛烈收縮，關節(jié)活動超越正常范圍或勞損等引起。損傷無裂口常見有：①挫傷；②肌肉拉傷；③關節(jié)韌帶拉傷；④滑囊炎：有急性和慢性損傷兩種。、刺傷和撕裂傷。割傷、刺傷是銳器導致的軟組織損傷；撕裂傷是外力所致的軟組織撕裂，伴外出血，傷口周圍有挫裂。21。其損傷部位與運動項目以及專項技術特點有關。如體操運動員受傷部位多是腕、肩及腰部，與體操動作中的支撐、轉肩、跳躍、翻騰等技術有關。網(wǎng)球肘多發(fā)生于網(wǎng)球運動員與標槍運動員。損傷的主要原因是：訓練水平不夠，身體素質差，動作不正確，缺乏自我保護能力；運動前不做準備活動或準備活動不充分，身體狀態(tài)不佳，缺乏適應環(huán)境的訓練，以及教學、競賽工作組織不當。運動損傷中急性多于慢性，急性損傷治療不當、不及時或過早參加訓練等可使其轉化為慢性損傷?！驹\斷要點】，如跌打、撞擊、鈍挫、擠壓等而引起損傷、局部腫脹、疼痛、青紫撇斑、功能障礙以及皮膚破損、出血的挫傷者。，使皮膚、皮下組織、肌肉損傷，完整性遭破壞，伴出血者(包括挫傷、割傷、撕裂傷、刺傷、壓軋傷等)。(1)損傷部位與健側對比出現(xiàn)腫脹者。(z)損傷局部疼痛、壓痛、出現(xiàn)不同程度的功能障礙。(3)由于腫脹疼痛，損傷肢體處于保護性位置上。(4)外傷出血(毛細血管、靜脈或小動脈出血)。【治療方案及原則】，改善傷部代謝，消除水腫，防止深痕粘連與收縮。(l)包扎時施加壓力，可起到止血作用。(2)扶托受傷的肢體，使患者減少痛苦，盡量保持安靜。(3)保護傷口免受污染。(4)固定傷口的敷料和夾板?！瞝)包扎的動作要輕、快、準、牢。避免碰觸傷口，以免增加傷員的疼痛，出血和感染。(2)對充分暴露的傷口，要盡可能地先用無菌敷料覆蓋傷口，再進行包扎。(3)不要在傷口上打結，以免壓迫傷口而增加痛苦。，以防滑脫或壓迫神經(jīng)和血管，影響遠端血液循環(huán)。如是四肢，要露出指(趾)末端，以便隨時觀察肢端血液循環(huán)情況?！咎幹谩堪夹g：快速、準確地將傷口用自粘貼、尼龍網(wǎng)套、紗布、繃帶、三角巾或其他現(xiàn)場可以利用的布料等包扎，是外傷救護的重要環(huán)節(jié)。它可以起到快速止血、矍止墜竺喧望絲里竺竺保護傷口、防止污染，減輕疼痛的作用，它也同樣適用于肩、肘、膝關節(jié)、躁關節(jié)的包扎。，對于前臂及小腿，由于肢體上下粗細不等，采用螺旋反折包扎，效果會更好。2.839?！职ㄔ陉P節(jié)彎曲的上、下兩方，先將繃帶由下而上纏繞；再由上而下成“8”字形來回纏繞。多用于肘、膝、腕、踩、肩、靛等關節(jié)處。，第一周常在中央，以后各周分向左右，直到傷口全部包蓋后，再作環(huán)形包扎固定。常用于頭部和斷肢包扎。4，三角巾包扎(1)頭頂帽式包扎：適用于頭部外傷的傷員。(Z)肩部包扎；適用于肩部有外傷的傷員。(3)胸背部包扎：適用于前胸或后背有外傷的傷員。(4)腹部包扎：適用于腹部或臀部有外傷的傷員。(5)手(足)部包扎：適用于手或足有外傷的傷員，包扎時一定要將指(趾)分開。(6)膝關節(jié)包扎：同樣適用于肘關節(jié)的包扎，比繃帶包扎更省時，包扎面積大且牢固。(1)顱腦傷：顱腦損傷腦組織膨出時，可用保鮮膜、軟質的敷料蓋住傷口，再用千凈碗扣住腦組織，然后包扎固定，傷員取仰臥位，頭偏向一側，保持氣道通暢。(2)開放性氣胸：應立即封閉傷口，防止空氣繼續(xù)進人胸腔，用不透氣的保鮮膜、塑料袋等敷料蓋住傷口，再墊上紗布、毛巾包扎，傷員取半臥位。(3)異物插人：無論異物插人眼球還是插人身體其他部位，嚴禁將異物拔除，應將異物固定好，再進行包扎?！咀⒁馐马棥?，要掌握好救護原則，不增加傷員的損傷及痛苦，嚴密觀察傷員的生命體征(意識、呼吸、心跳、血壓)。軟組織損傷通常伴有血管的損傷，因此損傷組織周圍血液淤積，并壓迫相鄰組織，從而引起組織缺氧，進一步加重損傷。損傷愈合期間，組織腫脹，壓力增高，可引起疼痛，導致肌肉痙攣和廢用。因此，損傷早期應盡量減少損傷部位的出血。，并促進局部靜脈和淋巴回流。，均要求達到包扎完后有良好的松緊度和固定，并注意無菌操作。23第七節(jié)肌肉損傷、脫臼及骨折處理t概述】肌肉損傷：因創(chuàng)傷所致的患處肌肉疼痛、腫脹，皮下有癖斑及瞬間運動困難。患處肌肉活動時疼痛加劇，嚴重者伴有韌帶斷裂。它包括肌肉拉傷和肌肉挫傷。前者指肌纖維撕裂而致的損傷，主要由于運動過度或熱身不足造成，可根據(jù)疼痛程度知道受傷的輕重；后者由于身體局部受到鈍器打擊而引起的肌組織損傷。肌肉損傷多能活動，活動時疼痛加劇。脫臼又稱關節(jié)脫位，即組成關節(jié)各骨的關節(jié)面失去正常的對合關系。脫臼通常會造成韌帶的拉扯或撕傷，嚴重者會合并骨折和血管、神經(jīng)損傷。青壯年多見，上肢多見，脫臼時活動不能。骨折即骨骼的完整性或連續(xù)性中斷。有五大成因：直接暴力、間接暴力、肌拉力、勞損、骨病。【臨床表現(xiàn)】肌肉損傷：局部疼痛、腫脹、壓痛，重復受傷動作時，肌肉損傷處疼痛加重。當肌肉完全斷裂時，還可能聽到斷裂聲，或摸到凹陷處。患處能動。脫臼：有外傷史，患處局部疼痛、腫脹、關節(jié)處腫大、明顯畸形，輕微活動或者著力都會有劇烈的疼痛感，而使活動不能。彈性固定和關節(jié)盂空虛是特有體征。若脫臼的骨骼壓迫神經(jīng)，會造成脫臼關節(jié)以下的肢體麻木；若壓迫到血管，脫臼以下關節(jié)肢體摸不到動脈搏動且發(fā)紫。骨折：局部表現(xiàn)有：①專有體征：畸形，反?；顒?、骨擦音／感。②其他：局部疼痛與壓痛、局部腫脹與察斑、功能障礙。嚴重者可有全身表現(xiàn)：休克和發(fā)熱?！驹\斷要點】肌肉損傷：病因＋臨床表現(xiàn)。脫臼：病因十臨床表現(xiàn)。必要時X線檢查，對確定程度、并發(fā)癥等有重要作用。骨折：、神經(jīng)，活動時骨拆局部劇烈疼痛，并有明顯壓痛、腫脹。，形態(tài)改變，如成角、旋轉、肢體縮短等。嚴禁有意去做此項檢查。、運動、保護等功能受到影響或完全喪失。竺衛(wèi)竺竺壑些建竺彭哩―X線檢查對確定骨折類型及選擇治療方式很有幫助，經(jīng)常要拍照側位與縱軸位象?！局委煼桨讣霸瓌t】肌肉損傷：出現(xiàn)痛感應立即停止運動，并在痛點冷敷處理。敷上冰塊或冷毛巾，保持30分鐘，以使小血管收縮，減少局部充血、水腫。切忌搓揉及熱敷。輕度損傷不需特殊處理，經(jīng)冷敷處理24小時后可用活血化癖配劑，局部可用傷濕止痛膏貼上，在傷后第一天予以冷敷，第二天熱敷。約一周后可吸收消失。較重的挫傷可用云南白藥加白酒調敷傷處并包扎，隔日換藥一次，每日2一3次，加理療。脫臼：原則：復位、固定、功能鍛煉。復位，分手法復位與切開復位。固定，復位后將關節(jié)固定在穩(wěn)定的位置上，一般2一3周。固定期間起即要針對性逐步進行主動運動。骨折：骨折治療原則：復位、固定、功能鍛煉、內(nèi)外用藥。對開放性骨折，不可用手回納，以免引起骨髓炎，應用消毒紗布對傷口作初步包扎、止血后，再用平木板固定送醫(yī)院處理。骨折后肢體不穩(wěn)定，容易移動，會加重損傷和劇烈疼痛，可找木板、塑料板等將肢體骨折部位的上下兩個關節(jié)固定起來。如一時找不到外固定的材料，骨折在上肢者，可屈曲肘關節(jié)固定于軀干上；骨折在下肢者，可伸直腿足，固定于對側的肢體上。懷疑脊柱有骨折者，需盡快臥在門板或擔架上，軀干四周用衣服、被單等墊好，不致移動，不能抬傷者頭部，這樣會引起傷者脊髓損傷或發(fā)生截癱?；杳哉邞┡P，頭轉向一側，以免嘔吐時將嘔吐物吸人肺內(nèi)。懷疑頸椎骨折時，需在頭頸兩側置一枕頭或扶持患者頭頸部，不使其在運輸途中發(fā)生晃動。【處置】首先為避免病患再度跌倒受傷，應幫助其坐下或躺下，檢查是否有其他傷處，并檢查遠端脈搏，讓病患安靜，溫暖并防止休克。肌肉損傷：輕度損傷不需特殊處理。中度以上損傷立即停止運動，亦可用繃帶包扎，限制關節(jié)活動。頭24?48小時冷敷處理，每次10?20分鐘：敷上冰塊或冷毛巾，保持30分鐘，以使小血管收縮，減少局部充血、水腫。早期切忌搓揉及熱敷。局部可用傷濕止痛膏貼上，在傷后第一天予以冷敷，第二天熱敷。約一周后可吸收消失。較重的挫傷可用云南白藥加白酒調敷傷處并包扎，隔日換藥一次，每日2?3次，加理療。內(nèi)服藥：口服七厘散、云南白藥等。肌肉拉傷的處理：(一)立即處理，在3天內(nèi)盡量不要活動，如果有必要，可用石膏固定。25，標準做法是冰敷15分鐘間隔30分鐘。，即肌肉收縮但不產(chǎn)生運動，以疼痛為界限。(二)3天后處理1，拉伸受傷肌肉，從每次伸展10秒逐漸延長至每次1分鐘，以疼痛為界限。，但在3周后才能恢復全部活動。脫臼：基本與骨折相同。一旦發(fā)生脫臼，應囑患者保持安靜、不要活動，更不可揉搓脫臼部位。如脫臼部位在肩部，可把患者肘部彎成直角，再用三角巾把前臂和肘部托起，掛在頸上，再用一條寬帶纏過腦部，在對側腦作結。如脫臼部位在靛部，則應立即讓患者躺在軟臥上送往醫(yī)院。固定脫臼部位是減輕疼痛最佳的方法，另用冰敷減少患處疼痛及腫脹。如在病患可以忍痛下，立即給予復位是可取的。骨折急救：，均按骨折處理。先快速了解傷情，首要搶救生命，處理休克、通暢氣道等。，防止再感染。無條件時，不可輕易試行復位。固定目的：避免搬運時移動而致再損傷；止痛、防休克；便于搬運和運輸。4，快速運往醫(yī)院。【注意事項】大多數(shù)嚴重情況是骨折、脫臼、挫傷的復合癥狀。任何狀況下，都要嚴格遵守下列的注意事項。第一，沒有固定的情況下不可隨意搬動傷員。第二，要把患部抬高。第三，急救時冷敷患部。減少患部內(nèi)出血或淋巴液的滲出現(xiàn)象。骨折臨時固定的注意事項：，必須先止血、再包扎、最后再進行骨折固定，此順序絕不可顛倒。，應就地固定，盡量不要移動傷員。，應先固定骨折的近端，后固定骨折的遠端。如固定順序相反，可導致骨折再度移位。夾板必須扶托整個傷肢，骨折上下兩端的關節(jié)均必須固定住?？噹?、三角巾不要綁扎在骨折處。絲衛(wèi)塑竺絲魚些全巡一―――，要用棉墊、衣物等柔軟物墊好，尤其骨突部位及夾板兩端更要墊好。(趾)端，以隨時觀察血液循環(huán)情況，如有蒼白、發(fā)緒、發(fā)冷、麻木等表現(xiàn)，應立刻松開重新固定，以免造成肢體缺血、壞死。厚實的樹皮用襯衣包裹是比較好的選擇。堅韌，質輕，容易塑型。當然，固定是第一要務，切不可為了尋找較好的夾板而耽誤第一處置時間。脊椎骨折的發(fā)生有可能是單純性骨折、移位，但也有可能造成嚴重的脊髓損傷，傷害程度不同應有不同程度的處理。脊柱骨折一定注意要平行地搬運患者，頭部骨折注意生命體征，頭側移向一邊，防止嘔吐物窒息氣道。必要時固定舌頭防止舌后墜，用手帕卷成條塞在上下牙之間一角。第八節(jié)創(chuàng)傷處理【概述】隨著社會生產(chǎn)建設和交通事業(yè)日益發(fā)達，創(chuàng)傷發(fā)生率有增高趨勢。在和平時期以重大災害或事故等生產(chǎn)和交通性創(chuàng)傷為主?！咎幹谩枯^重和重癥創(chuàng)傷應從現(xiàn)場著手急救。首要的則是搶救生命。在處理復雜的傷情時，應優(yōu)先解決危及生命和其他緊急的問題。急救治療創(chuàng)傷的目的是修復損傷的組織器官和恢復生理功能。例如，骨盆骨折合并尿道損傷和休克時，處理的順序應是先抗休克，其次處理尿道損傷，：心搏驟停、窒息、大出血、開放性氣胸、休克、腹部內(nèi)臟脫出等。搶救危重傷者生命的基本措施可概括為“ABC”的支持，即ai二ay(氣道)、breathing(呼吸)和circulation(循環(huán))的支持。表l一1列出急救的初步措施和緊急手術。【一)一般處理1，體位和局部制動較重的創(chuàng)傷后傷員臥床休息，所取的體位應利于呼吸運動和保持傷處靜脈血回流(減輕水腫)，如半臥位利于呼吸、墊高受傷的下肢可減輕腫脹。受傷的局部應適當制動，可緩解疼痛，且利于組織修復。有骨折、血管損傷、神經(jīng)損傷、肌臆損傷等，更重視制動。制動可選用繃帶、夾板、石膏、支架等。27表l一l重癥創(chuàng)傷的急救初步處理急癥室處理氣道呼吸循環(huán)頭部側向，抬起下頒，口咽吸引，用口咽通氣管口對口呼吸，呼吸面罩及手法加壓給氧制止心臟出血，抬高下肢，杭休克褲使用；胸外心臟按壓，靜脈腎上腺素注射口咽通氣管，給氧頸部長短夾板／硬領開放性氣胸傷口閉塞；張力性氣胸穿刺排氣；連枷胸肋骨骨折胸壁固定；心包填塞穿刺抽血內(nèi)臟脫出傷口廈蓋包扎經(jīng)口／鼻氣管插管，氣管切開戴環(huán)甲膜切開氣管插管接呼吸機支持呼吸輸液、渝血，電除顫，心勝按壓，胺碘酮顱腦份頸推傷胸部傷腹部仿，脫水劑注射顱骨鉗牽引心包切開縫合心肌衍口；連枷胸肋骨骨折使用骨牽弓1／氣管插管接呼吸