急診科診療常規(guī)(帶目錄)doc-資料下載頁

　　

【正文】 神經(jīng)炎、頸部脊髓病變。(4)炎癥性病變顳動脈炎、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動脈炎。2．潛在致命性頭痛線索(1)新出現(xiàn)劇烈頭痛。(2)有生以來最劇烈的頭痛。(3)中老年新發(fā)頭痛。(4)突發(fā)的“雷鳴樣”發(fā)作。(5)勞累、咳嗽、用力大便后加劇。(6)意識或精神狀態(tài)改變。(7)伴發(fā)熱或腦膜刺激征。(8)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。【院前處理】 1．注意患者生命體征。 2．建立靜脈通路。【急診檢查】 (一)基本檢查 1．完備病史和神經(jīng)系統(tǒng)查體。 2．結(jié)合病史作相應(yīng)檢查。 (二)備選檢查 1．血常規(guī)。 2．腎功能，電解質(zhì)，血糖。 3．動脈血?dú)狻? 4．血沉(懷疑顳動脈炎)。 5．碳氧血紅蛋白(懷疑一氧化碳中毒)。 6．心電圖。7．頭顱CT適應(yīng)證(1)根據(jù)病史和查體診斷仍未明確。(2)急性，劇烈頭痛或首次發(fā)作頭痛。(3)晨起反復(fù)發(fā)作頭痛。(4)咳嗽或用力大便時頭痛加重。(5)有局灶神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。(6)顱內(nèi)壓增高征象。(7)頭痛伴頑固性嘔吐。(8)頭痛伴發(fā)熱，皮疹。(9)頭痛伴腦膜刺激征。(10)意識或精神狀態(tài)改變。(11)創(chuàng)傷有關(guān)的頭痛。8．頭顱MRI(1)懷疑腦干病變。(2)懷疑后顱凹病變。9．腰椎穿刺(1)懷疑顱內(nèi)感染。(2)懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT陰性。10血管造影(懷疑非偏頭痛性血管性頭痛)。11．靜脈竇造影(懷疑靜脈竇炎)。【頭痛病因分析】(一)偏頭痛1．有先兆癥狀(如視覺癥狀，幻覺)。2．反復(fù)發(fā)作。3．單側(cè)，嚴(yán)重，搏動性頭痛。4．伴惡心，嘔吐．畏光，畏聲。5．可有家族史．女性多于男性。(二)緊張性頭痛1．反復(fù)發(fā)作。2．雙側(cè)，中度．非搏動性頭痛。3．有帶狀緊壓或僵硬感。4．壓迫頭皮可增加疼痛感。(三)叢集性頭痛1．使患者驚醒，無任何先兆。2．反復(fù)發(fā)作。3．單側(cè)，劇烈，穿透樣疼痛。4．疼痛部位涉及眼，太陽穴，面，頸部。5．疼痛同側(cè)面部血管擴(kuò)張。6．眼瞼下垂，瞳孔縮小。7．伴流淚，流涕，結(jié)膜充血。8．20～45歲，男性多見。(四)其他1．蛛網(wǎng)膜下腔出血 突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，腦膜刺激征。2．急性硬膜下血腫 精神狀態(tài)改變，局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征。3．慢性硬膜下血腫 偏癱，局限癲癇發(fā)作。4．硬膜外血腫 外傷史，意識有波動性變化，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征進(jìn)展。5．腦膜炎 發(fā)熱，腦膜刺激征。6．顱內(nèi)占位性病變 醒后頭痛，進(jìn)行性加重，用力大便后加重，失語、偏癱、視野及意識精神狀態(tài)等改變。7．腦膿腫 發(fā)熱，惡心，嘔吐，癲癇發(fā)作。8．三叉神經(jīng)痛 短暫，電擊樣面部疼痛。9．眼科疾病(如青光眼) 額部或眶上部中至劇烈疼痛，眼內(nèi)痛，多用視力后加重，結(jié)膜充血，眼內(nèi)壓增高。10．鼻竇炎 額部鈍痛或劇痛，晨重晚輕，彎腰或咳嗽時加重，鼻竇壓痛。11．顳動脈炎 中老年，劇烈疼痛。頭皮動脈變硬和腫脹。【急診治療】 (一)基本治療1．密切監(jiān)測生命體征。2．建立靜脈通路。3．保持氣道通暢，吸氧。4．必要時心電監(jiān)護(hù)。5．神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科醫(yī)師會診。6．雖然急診頭痛就診的患者以緊張性和血管性頭痛為主，急診醫(yī)師首要任務(wù)是排除引起頭痛的嚴(yán)重病因。見于蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血，硬膜外血腫，腦腫瘤，腦膿腫，腦膜炎，顳動脈炎，高血壓急癥，青光眼。(二)頭痛急診處理(1)房間安靜，避光。(2)麥角胺類1)酒石酸麥角胺：～，肌注。2)二氫麥角胺：～1mg，肌注。(3)麻醉藥1)杜冷丁：25mg，靜推；50～100mg，肌注。2)嗎啡：～20mg，靜脈、肌肉或皮下注射。(4)吩噻嗪類1)氯丙嗪：25mg，靜脈注射。2)異丙嗪：25～50mg，靜脈注射或肌注。(5)皮質(zhì)類固醇激素：地塞米松：4～lOmg，靜推。(6)5羥色胺受體阻滯劑：舒馬坦：6～8mg，SQ。(7)非甾體類抗炎藥：阿司匹林，對乙酰氨基酚。(8)止吐藥物：胃復(fù)安10mg，靜推。【留觀指征】1．癥狀未獲緩解。2．診斷不明劇烈頭痛。3．顱腦外傷后頭痛。【住院指征】1．所有急癥病因患者。2．器質(zhì)性病變相關(guān)頭痛。3．院外難以控制頭痛。4．長期偏頭痛，劇烈嘔吐，不能進(jìn)食。5．頑固性嘔吐病例。6．有明確內(nèi)外科疾病的復(fù)雜性頭痛。7．顱內(nèi)感染，占位，出血，血栓。8．下列情況收人監(jiān)護(hù)病房 (1)急性腦血管意外。 (2)顱內(nèi)壓升高。 (3)外傷后劇烈頭痛。 (4)顱內(nèi)感染。 (5)懷疑動脈瘤。 (6)高血壓急癥。 【出院指征】1．頭痛為偏頭痛，緊張性頭痛，叢集性頭痛，癥狀緩解后。2．明確告誡患者及其家屬，如頭痛加重、精神意識狀態(tài)改變及神經(jīng)功能缺陷時回醫(yī)院。3．神經(jīng)內(nèi)科隨診。第九節(jié) 眩 暈 【臨床表現(xiàn)】（一）基本癥狀1．眩暈是對實際上不存在的自身或外界運(yùn)動的幻覺。（1）眩暈常為目眩感覺。2．周圍性眩暈 突發(fā)，癥狀重，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，偶數(shù)小時，頭位變化時癥狀加重，常伴惡心、嘔吐、出汗或聽力障礙。3．中樞性眩暈 漸發(fā)，癥狀輕，持續(xù)，不受頭位變化影響。 (二)可能伴隨癥狀1．乏力。2．空間失定向。3．耳鳴，聽力下降。4．惡心，嘔吐。 (三)體格檢查要點 1．生命體征 直立位和坐位雙上肢脈搏，血壓。 2．心血管系統(tǒng) 心率，節(jié)律，心臟和血管雜音。 3．腹部 腸鳴音，肛門指檢(除外出血)。 4．眼 眼震(周圍性眩暈：水平或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，直視可止住眼震；中樞性眼震：眼震可水平、垂直、旋轉(zhuǎn)，如垂直單側(cè)眼震提示腦干病變，連續(xù)，直視止不住眼震)，瞳孔．眼底。 5．耳 外耳道，鼓膜，聽力。 6．神經(jīng)系統(tǒng) 顱神經(jīng)，小腦功能。 (四)問診要點 1．眩暈發(fā)作的特征、時間和身體位置變動關(guān)系。 2．伴隨癥狀，如有無意識障礙、頭痛及肢體運(yùn)動障礙。 3．藥物和化學(xué)品中毒史。 4．外傷史。 5．高血壓病、頸椎病和長期耳病史。 【病因】 1．外周性眩暈 良性發(fā)作性位置性眩暈(原因不明，發(fā)作與頭位有關(guān))；急性或慢性中耳炎；美尼爾病(眩暈，耳鳴，聽力下降)；急性迷路炎；前庭神經(jīng)元炎；內(nèi)耳藥物中毒(氨基糖甙類，紅霉素，奎寧，水楊酸制劑，速尿)；暈動病(乘車船或飛機(jī)時發(fā)生，罕有眼震)；外傷如鼓膜穿孔。 2．中樞性眩暈聽神經(jīng)瘤(單側(cè)聽力下降，耳鳴，顱神經(jīng)或小腦功能不全)；椎基底動脈供血不足；腦動脈粥樣硬化；小腦腫瘤，出血，梗塞，膿腫；顱后凹蛛網(wǎng)膜炎；多發(fā)性硬化；延髓空洞癥；高血壓腦病；顳葉癲癇；鎖骨下動脈偷漏綜合征；外傷：腦震蕩，顱底骨折等。3．其他低血壓，嚴(yán)重心律失常；中重度貧血；中毒感染性疾病；眼源性眩暈(遮蔽病側(cè)眼球眩暈消失)。 【院前處理】 1．注意患者生命體征。 2．建立靜脈通路。 【急診檢查】 （一）基本檢查 1．眼震試驗：患者從坐位變?yōu)檠雠P位，快速使頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，重復(fù)使患者頭轉(zhuǎn)向另一側(cè)，觀察眼球震顫特點及伴隨癥狀。 2．聽力評估。 3．血糖，心電圖(糖尿病，45歲患者)。 (二)備選檢查 血常規(guī)；腎功能，電解質(zhì)，血糖；妊免試驗(育齡期婦女)；心電圖；頭顱cT或MRI(懷疑中樞性眩暈、顱內(nèi)腫瘤及腦外傷時)；血管造影(懷疑椎基底動脈供血不足)；頸椎正側(cè)位片(懷疑頸椎病)。 【診斷和鑒別診斷】 （一）診斷 1．明確患者表現(xiàn)為眩暈。 2．區(qū)分中樞性眩暈還是周圍性眩暈(見癥狀部分)。 3．通過體格檢查和影像學(xué)檢查尋找病因線索。 (二)鑒別診斷 1．頭昏(患者常把虛弱、眼花、頭重腳輕及站立不穩(wěn)等不適描述為頭昏)。 2．暈厥(突然短暫意識喪失。不能自控體位)。 3．糖尿病。 4．甲狀腺功能減退。 5．化學(xué)品中毒(如酒精)。 6．神經(jīng)官能癥。 【急診治療】 (一)基本治療 1．建立靜脈通路。 2．反復(fù)劇烈嘔吐者，靜脈補(bǔ)液。 3．保持氣道通暢，吸氧。 4．防止意外損傷。 5．有條件者心電監(jiān)護(hù)。 6．各專科醫(yī)師會診。 (1)眩暈合并暈厥、昏倒、心慌、胸痛時，心臟內(nèi)科。 (2)眩暈合并耳鳴、聽力喪失時，耳鼻喉科。 (3)眩暈與頸部轉(zhuǎn)動有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科與耳鼻喉科。 (4)眩暈與起立、站立姿勢有關(guān)時，神經(jīng)內(nèi)科。 (5)眩暈合并步態(tài)不穩(wěn)、復(fù)視、視力模糊時，神經(jīng)內(nèi)科。 (二)緩解眩暈癥狀 1．苯海拉明 25～50mg，肌注或口服，q6h。 2．異丙嗪 ．肌注或靜脈注射，q6h。 3．安定 ～10mg，靜脈注射或口服，q8h。 4．氟哌利多 止吐、鎮(zhèn)靜、精神抑制，前庭抑制藥；～5mg，肌注或稀釋后靜脈注射，bid或tid。(三)明確診斷。對因治療【留觀指征】1．癥狀未緩解或需藥物控制癥狀者。2．顱腦外傷。3．眩暈合并發(fā)熱。4．中樞性眩暈。5．各專科醫(yī)師認(rèn)為需要。【住院指征】1．難治性眩暈，伴惡心、嘔吐。2．患者因眩暈不能行走。3．各專科醫(yī)師認(rèn)為需要的疾病，如腦血管意外。【出院指征】1．癥狀消失。2．周圍性眩暈且病情穩(wěn)定。3．首次眩暈發(fā)作患者，應(yīng)專科門診隨診。第十節(jié) 腹 瀉【臨床表現(xiàn)】(一)基本癥狀1．急性腹瀉(1)起病急驟。(2)每天排便可達(dá)10次以上。(3)糞便量多而稀薄，伴腸鳴音。(4)黏液膿血便。(5)腸絞痛．里急后重。2．慢性腹瀉(1)起病緩慢，或急性轉(zhuǎn)為慢性，病程兩個月以上。(2)每天排便數(shù)次。(3)伴有或不伴有腸絞痛。(4)腹瀉與便秘交替。(二)伴隨癥狀1．脫水。2．發(fā)熱和里急后重。3．體重明顯減輕。4．皮疹和關(guān)節(jié)痛。(三)體格檢查要點 1生命體征 體溫，脈搏，血壓。 2．一般體征 脫水，營養(yǎng)狀況，淋巴結(jié)。 3．皮膚 皮疹，黃疸，結(jié)節(jié)性紅斑，出血傾向。 4，腹部 脹氣，包塊，壓痛。腸鳴音，肛門指檢。 5．骨關(guān)節(jié) 關(guān)節(jié)腫脹。(四)問診要點 1．起病情況急性，慢性；伴隨癥狀。 2．腹瀉特點次數(shù)，量，性狀等。 3．流行病學(xué)史發(fā)病季節(jié)，食物污染。 4．既往史 傳染病接觸史，用藥史，過敏反應(yīng)史，消化系疾病和糖尿病史。 【病因和主要病理生理改變】 (一)高滲性腹瀉 1．高滲性藥物：如硫酸鎂，甘露醇．山梨醇，乳果糖 2．高滲性食物：乳糖不耐受癥（二）吸收不良性腹瀉1．腸黏膜吸收功能減損。2．腸黏膜面積減少：如短腸綜合征。3．腸黏膜充血：如門脈高壓和右心衰竭。4．先天性選擇吸收障礙。 (三)分泌性腹瀉1．細(xì)菌性腸毒素 如霍亂。2．內(nèi)源性促分泌物 如血管活性腸肽、胃泌素、降鈣素。3．去污劑和藥物 蓖麻油、酚酞、雙醋酚汀、蘆薈、番瀉葉。 (四)滲出性腹瀉 1．感染性炎癥。 2．缺血性炎癥。 3．放射性炎癥。 4．炎性腸病 如克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎。 5．腸道腫瘤。 6．食物過敏。（五）運(yùn)動性腹瀉 L．腸易激綜合征。 2．藥物性腹瀉。 3．類癌綜合征。 4．甲狀腺功能亢進(jìn)。【院前處理】 1．建立靜脈通路。 2．評估脫水程度。 3．老年，心臟病患者ECG。【急診檢查】(一)基本檢查1．血常規(guī)。2．便常規(guī)。3．肝、腎功能，電解質(zhì)。(二)備選檢查1．便培養(yǎng)。2．便懸滴找霍亂弧菌。3．血、尿淀粉酶。4．心電圖。5．X線鋇灌腸和鋇餐檢查。6．乙狀結(jié)腸鏡。【腹瀉診斷和鑒別診斷】（一）腹瀉診斷1．大便次數(shù)超過3次／d。2．便量多于200克／d，水分超過糞便總量85％。（二）急性和慢性腹瀉1．急性腹瀉 病程3周。2．慢性腹瀉 病程3周。（三）病因分析思路1．區(qū)分急性和慢性腹瀉 (1)急性腹瀉常見病因；腸道感染，食物中毒，藥物因素。 (2)慢性腹瀉常見原因：腸道感染，非感染性炎癥，腫瘤。小腸吸收不良，腸蠕動紊亂。 2．感染性和非感染性腹瀉 (1)感染因素；病毒，細(xì)菌，寄生蟲，旅行者腹瀉。 (2)非感染性因素：炎性腸病．腫瘤，食物中毒等。 3．消化系統(tǒng)疾病還是其他疾病所致。【急診治療】 （一）基本治療 1．建立靜脈通路，補(bǔ)液。 2．頑固性，難治性腹瀉請消化專科醫(yī)師會診。 （二）病因治療 1．感染性腹瀉 諾氟沙星．環(huán)丙沙星．左旋氧氟沙星，復(fù)方新諾明，阿莫西林，甲硝唑。 2．乳糖不耐受癥和麥膠性乳糜瀉 剔除乳糖或麥膠類成分。 3．高滲性腹瀉 停食或停用造成高滲的食物或藥物。 4．分泌性腹瀉 積極口服和靜脈補(bǔ)充鹽類和葡萄糖溶液。 （三）對癥治療 1止瀉藥 鞣酸蛋白，次碳酸鉍，氫氧化鋁凝膠，復(fù)方樟腦酊，可待因，復(fù)方苯乙哌酊()，氯苯哌酰胺(咯派丁胺)。 2．調(diào)節(jié)腸道菌群 整腸生．培菲康。 3．解痙止痛劑 阿托品、654—2。 4．鎮(zhèn)靜藥 安定、苯巴比妥類。 【留觀指征】 1．老年患者。 2．脫水，不能耐受口服補(bǔ)鹽液。 【住院指征】 1．非感染性腹瀉。 2．嚴(yán)重脫水，不能耐受口服補(bǔ)鹽液。 【出院指征】 1．無嚴(yán)重脫水表現(xiàn)的感染性腹瀉患者。 2．告誡患者暫不適宜下列工種：食品加工，醫(yī)護(hù)工作，保姆等。第十一節(jié) 惡心與嘔吐【臨床表現(xiàn)】 (一)基本癥狀1．惡心 引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感。2．嘔吐 胃反射性強(qiáng)烈收縮，迫使胃內(nèi)容物急速嘔出體外。