我國新型農村合作醫療保險制度研究-資料下載頁

　　

【正文】 民公社轉變為家庭經營方式，傳統農村合作醫療陷入了危機。這次農村合作醫療陷入低谷,既有合作醫療制度外部環境變化的因素，也有農民自身的原因。在外部環境上，傅建輝認為：（1）農村合作醫療收費方式復雜化；（2）合作醫療運營成本上升。在農民自身上，謝圣元認為：農民的個人意識形態同計劃經濟體制下的社會意識形態缺乏高度的一致性，表現為參與合作醫療的個體健康狀況存在差異且不能暴露，使得部分人存在外部成本和外部收益，從而導致個人在組織內利益與義務的不對稱，誘發個人利益與團體利益的沖突，其結果是把健康風險較低者一波一波趕出保險組織，最后導致組織的解體。新型農村合作醫療制度建立遵循“自愿參加，多方籌資”、“以收定支，保障適度”、“先行試點，逐步推廣”的原則。與傳統農村合作醫療相比，葛恒云認為新制度加大了政府的支持力度，突出了以大病統籌為主，提高了統籌層次，明確了農民自愿參與原則，賦予農民知情權和監管權，提高了新型農村合作醫療制度的公開、公平和公正性，實現了由分散管理向集中管理和管理、監管并重的轉變，并配套建立了醫療救助制度。吳儀認為，在開展試點的地區，農民負擔有所減輕，看病就醫率有所提高，小病拖、大病挨的情況有所減少，因病致貧、因病返貧的狀況有所緩解，新型農村合作醫療得到了社會各界的廣泛認可。新型農村合作醫療在運行中，也暴露出了諸多問題。謝湘渝等認為，這些問題表現在：首先，“大病統籌”模式易產生“逆向選擇”問題，表現為身體較差以至于有病的人急于參加，而健康的人不愿意參加，從而留在新型農村合作醫療系統中的多是疾病風險較高的人群；其次，“保大病”在事實上放棄了大多數人基本醫療的保障職責，成為許多地方農民“小病無錢治而扛成大病”的重要原因；第三，“自愿參保”模式也容易引發 “逆向選擇”問題，農村的老、弱、病、殘者大都愿意參加合作醫療，而年輕健康者由于生病住院概率相對較小不愿易參加，前者繳費能力低愿意參加，后者支付能力強不愿意參加，將會導致新型農村合作醫療基金成在嚴重透支的危險；第四，法律制度的欠缺，對新型農村合作醫療的主要內容及形式、管理體制、資金來源、報銷比例及監督等沒有明確的法律規定。為將“大病統籌”與“兼顧小病”統一起來，譚湘渝認為有必要將“自愿參保”與“強制性參保”統一起來，呼吁出臺包括新型農村合作醫療在內的《社會保障法》,使“強制性參保”不僅有法律的支持更是法律的規定和要求。二、政府在新型農村合作醫療中的作用當前我國新型農村合作醫療還處于試點階段，是低水平、不完全的農村醫療保障，要求我國政府在構建這一龐大體系的過程中充分發揮主導作用。李培福認為政府在新型農村合作醫療中的主導作用體現在：（1）宏觀計劃的制定者；（2）資金的主要籌措者；(3)新型合作醫療的組織者；（4）管理者。(5)監督者；（6）宣傳者。徐正華認為政府承擔包辦新型農村合作醫療責任的原因在于：（1）現代社會保障是一項全體社會成員享有的基本權利，具有明顯的強制性、社會性、公益性和公平性特征，在“市場管效率、政府管公平”的情況下，政府介入其中，是建立現代社會保障制度的必然要求；（2）新型農村合作醫療是我國在農村實施公共衛生職能和提供基本醫療服務的基本制度安排，政府承擔新型農村合作醫療制度的責任，是建立和完善農村公共衛生體制的根本要求；（3）現階段農民收入普遍不高，只有通過政府的參與，才能形成相對穩定的資金投入來源，以帶動更多的農民參與其中，是增加醫療保障制度吸引力的根本要求。也有不少學者認為，新型農村合作醫療制度的本質是農民的醫療互助制度，政府承擔的是有限責任，決不能包辦一切。唐敏等認為:新型農村合作醫療主要渉及農民、農村合作醫療組織、農村醫療供方、醫藥供應商和政府等五方主體。解決農民的醫療健康問題是農村合作醫療制度的核心內容，政府創建良好的制度環境，協調合作醫療組織、醫療供方和醫藥供應商三方利益是新型農村合作醫療得以實施的關鍵。政府對合作醫療組織、醫療供方和醫藥供應商的規制是新型農村合作醫療運行的保障。三、新型農村合作醫療的微觀機制新型農村合作醫療的微觀機制包括：籌資機制、補償機制、管理機制和監督機制。（一）籌資機制新型農村合作醫療的籌資渠道采取個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的方法，實現個人、集體、國家多方籌資。陳建生認為籌資的一般原則為風險共擔原則、公平原則和自由自愿原則。鄧波認為統籌層次應以縣為統籌單位，各鄉村的繳費都要統一交給縣政府儲存和統一核算收支。王瓊認為籌資順序應該變自下而上為自上而下的籌資順序，先由國家財政按農民人頭撥付給新型農村合作醫療基金，再由地方財政按照中央撥付的資金加以配套，最后憑已經到位的各級財政補助資金收繳個人負擔部分。籌資的方式包括：上門收繳、協議委托、滾動式籌資和定時定點主動收繳。、魯釗陽認為：（1）以看大病為主的新型農村合作醫療易導致受益面窄，不利于建立穩定的籌資機制，農村地區真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病；（2）各地區集體經濟發展程度各不相同，他們為農村合作醫療所能發揮的支持作用存在差異，集體扶持資金沒有保證；（3）參保對象流動性大，目前大部分地區采取的鄉村干部分片定點包干，組織人員上門收繳資金的方式，成本太高，基層政府負擔不起；（4）相同的人均繳費標準對不同收入水平的農民有失公平，違背建立農村新型合作醫療，防止農民“因病致貧、因病返貧”的初衷。為建立持久、穩定增長的籌資機制，應該繼續加大中央和地方政府的投入力度，通過宣傳和擴大受益面吸引農民主動繳費，根據各地區經濟發展水平和不同收入水平、消費水平不同設計出科學合理的籌資標準，加強籌資方式的創新，實現籌資方式的多樣化。孟翠蓮認為：在政府投入方面，可以既考慮將土地出讓金的一部分充實到新型農村合作醫療基金，也可以考慮債券、彩票、稅費轉移等方式；在農民個人繳費上可以考慮委托信用社代扣代繳制度和農民滾動式預交制度等，方便農民繳費。（二）補償機制新型農村合作醫療補償機制嚴格按照“以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余”原則，科學合理地確定支付標準、支付比例和最高支付限額。補償機制不僅要對參保農民進行補償，而且要對醫療供方進行補償。王枝茂認為對參保農民的門診費用補償，主要有兩種形式：一種是建立家庭帳戶，在定點醫療機構門診費用按定額或一定比例報銷，減免最高限額原則上以家庭帳戶為限；另一種是不設門診統籌帳戶，將門診醫藥費用和住院費用統一使用，在縣內定點醫院就診按一定比例報銷，年內累計不超過規定限額。車蓬鴻認為住院醫療費用補助機制也有兩種：一種是設立起付線和封頂線，另一種是只設封頂線，不設起付線。參加新型農村合作醫療的農民住院報銷，采取先支付全額醫藥費，然后到有關機構報銷。對醫療衛生機構的補償機制也包括兩種：一種是后付制，即醫療社會保險費用在發生以后向醫療機構付費；另一種是預付制，即醫療社會保險費用發生以前向醫療機構付費，包括服務項目付費、按人頭付費等。但總體看來，羅遐、王艷認為，由于新型農村合作醫療資金量小，各地方政府為保證資金不超支，通常設定了較高的起付線和偏低的報銷比率及封頂線，不能起到幫助參保人應對醫療風險的作用，難以真正有效的緩解疾病帶來的經濟壓力。方黎明認為住院醫療補助采取先支付全額醫藥費的措施，對于醫療風險較高的貧困農民和地區，參保人利用醫療服務的能力較弱，這些在很大程度上削弱了農民參加新型農村合作醫療的積極性。（三）管理機制行使新型農村合作醫療行政管理職能的是衛生部門。具體辦理合作醫療基金支付業務的部門可以分為三類：衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦，社保部門所屬社保結算中心經辦和商業保險公司代理結算。鄧大松認為合作醫療結算中心經辦支付業務，經辦人員多是醫療機構的工作人員，基金只設一個帳戶，收支都由衛生部門管理，出現衛生部門既管政策，又管基金支出，缺乏制約。這種模式不利于控制醫療費用，不能對侵害合作醫療基金的行為加以約束。社保結算中心和商業保險公司結算，均屬于第三方付費，對醫療行為的約束作用較弱。肖飛飛認為這三種類型雖然加大了監督力度，成立了合作醫療監督委員會，并建立了審計監督、社會監督及群眾監督等機制。但這些監督都屬于事后或外在的監督，缺乏直接的制約機制，合作醫療基金支出存在失控的潛在危險。不管采取哪種管理模式，都存在管理成本偏高的問題。張建平、黃余送認為試點地區新型農村合作醫療管理機構的管理人員和辦公經費等配套支出，宣傳組織費用和運轉管理費，對財政狀況本身很拮據的縣鄉政府和較低的合作醫療籌資水平是一筆不小的支出。許多地方政府由于無法安排這部分經費，將部分費用轉嫁衛生機構，最終會轉嫁給患者，有限的新型農村合作醫療資源成為管理者的人頭費，沒有充分發揮其應有的作用。防止管理費用擠占新型農村合作醫療基金，應該避免多頭管理局面，加強監管，形成農民、地方政府、中央三方對新型農村合作醫療基金有效的監督和管理機制。（四）監督機制在中央政府的要求下，各地政府都成立了有縣財政、監察和審計等有關部門和農民代表組成的新型農村合作醫療監督工作委員會，定期檢查和監督新型農村合作醫療工作及基金的使用、管理情況。張前進認為，目前在新型農村合作醫療基金管理和政府監督方面，成立監督委員會，定期對資金進行審計，保證資金運行安全，避免占用、挪用、貪污腐敗等，取得了行之有效的措施。但也存在著農民對新型農村合作醫療監督較少，社會輿論（如網絡、電視、廣播、報紙等）監督不足的情況。因此，要加強對農民自主管理能力建設，把參加新型農村合作醫療的農民組織起來，共同遏制醫療機構趨利行為，將有助于新型農村合作醫療的正常發展。對新型農村合作醫療來說，劉軍安認為只有在政府、農民和醫療機構之間建立了良好的利益協調機制，才能保證其正常運轉。四、新型農村合作醫療的績效新型農村合作醫療評價指標體系一般包括結構、過程、結果、影響四個方面。學者們采用的方法多是以層次分析法和德爾菲法建立評價指標體系及指標權重，重點是評價新型農村合作醫療的運行狀況，并由現狀追溯原因。評價的對象包括新型農村合作醫療定點機構的服務質量，農民的認知情況，資金籌集方式，監管機構的監管有效性，農民參保的積極性，低保戶參保率，政策的權威性，部門間的協調性等。在總體上，袁兆康等認為新型農村合作醫療實施以來，產生了重要的積極意義，農民的就診意識有所提高，門診及住院服務利用有所加強，健康狀況有所好轉，因病致貧比率下降。其中存在的問題，邵海亞認為主要是各級政府財政補助資金不能及時足額到位，補償標準缺乏科學性，基礎設施落后，服務水平低下，農民對鄉村衛生機構滿意度較低，縣級醫療機構收費過高等。五、需要進一步研究的幾個問題個人認為，新型農村合作醫療目前仍然存在若干需要進一步探討的問題：第一，市場經濟條件下建立合作醫療組織既不能體現公平，又不能保證效率，需要進一步突破這一理論困境。第二，合作醫療的組織者同時又是管理者，純粹大公無私的管理者是不存在的，需要解決管理者的道德風險和激勵機制。第三，合作醫療的費率確定。不同的地區，經濟發展水平不同，地方財政收入和農民可支配收入也不同，合理確定不同地區，不同收入群體農村居民對農村合作醫療投入比率，將是解決新型農村合作醫療可持續發展的大事；第四，流動人口一直游離于新型農村合作醫療制度之外，農民工合作醫療機制的設定不應該只限定于居住地，他們流動性大，在異地就醫的補償機制和參保機制仍需要進一步研究。第六，新型農村合作醫療的績效需要深入全國農村各地，實地了解農民的參加率和收益程度，調查他們對合作醫療的認可度，真正了解農民的自身感受，畢竟新型農村合作醫療的主體是農民，發現問題，總結經驗，將有利于新型農村合作醫療持續、健康發展。來源：《市場周刊理論研究》