一級綜合醫院評審標準實施細則doc-wenkub.com

　 　

【正文】 （如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等）入院、出院提供多種服務的便民措施。【A】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。，病歷中有詳細記錄。【A】符合“B”，并落實整改措施，進行整改后評價。【C】、出院、轉院制度與服務工作流程，病人從就診（急診、門診）到住院、出院、健康指導，均可獲得連貫的服務。【A】符合“B”，并院科兩級及時通報病歷檢查情況，反饋至各科室和責任醫師，對存在問題與缺陷及時改進。，相關醫師均知曉標準內容。【B】符合“C”，并有實施培訓與訓練的完整記錄、考核資料。【C】《病歷書寫基本規范》的實施文件，發至每一位醫師。，促進提高病程記錄質量。【A】符合“B”，并職能部門對病歷書寫質量整改措施進行追蹤與成效評價，持續改進病歷質量。按規定為門診、急診、住院患者寫書符合《病歷書寫基本規范》要求病歷記錄。≥90%。 一、住院診療管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，優化醫療服務流程。由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量和安全管理。，有改進措施。【C】。，并落實。【C】，實行分級管理。【A】符合“B”，并診療行為規范，醫療質量持續改進。，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。【A】符合“B”，并輸血治療知情同意書簽署率100% 第五章 醫療質量 一、住院診療管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 應用疾病診療規范和藥物臨床應用指南，規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物的行為。（3）《輸血治療知情同意書》入病歷保存。由醫師向患者、家屬或授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及可選擇的其他辦法。如果可能，該標本應和受血者輸血前的標本進行比較。（4）檢驗科應根據既定流程調查發生不良反應的原因，確定是否發生了溶血性輸血反應。（1）有確定識別輸血不良反應的標準和應急措施。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（3）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。（7）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆，記錄在病歷中。（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現象。對從檢驗科領出血液進行檢查核對。、銷毀，有記錄。（1）儲血冰箱有24小時不少于2次的溫度監測與記錄。四、輸血管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。，有具體保障措施。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。【C】、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度。，對落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得到落實。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。，并正確執行。臨床有危急值報告處理制度與流程。、準確記錄患者識別信息、危急值內容，按流程復核確認無誤后，及時向臨床科室值班人員報告，并做好記錄。【A】符合“B”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。【C】。≥95%。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。，已標記手術部位。有手術部位識別標示相關制度與流程。【B】符合“C”，并。有手術患者術前準備的相關管理制度，擇期手術醫囑的下達，表明該手術的各項術前檢查與評估工作已經全部完成。【C】，方可以口頭方式下達臨時醫囑的相關制度與流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。按規定開具完整的醫囑或處方。【B】符合“C”，并、急診搶救室以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙等病人推廣使用“腕帶”識別患者身份。“腕帶”作為識別患者身份的標識，主要針對 新生兒科（室），手術室、急診室等重點科室，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。【B】符合“C”，并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。有培訓學習及實施記錄。 建立與執行醫院質量管理制度。，相關人員知曉制度內容與要求。【A】符合“B”，并對整改情況進行整改后評價，促進持續性改進。（如危急重患者管理、圍手術期管理、有創診療操作等）管理標準與措施。、制度落實、考核結果等內容有分析、總結、反饋及改進措施。有醫院質量管理和持續改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質量指標、持續改進措施。、關鍵環節和薄弱環節進行定期（至少每季一次）檢查與評估，工作有記錄。、護理等管理職能部門組織實施全面醫院質量管理與安全管理工作，并落實持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫院質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。科主任是科室質量與安全管理第一責任人，負責組織落實質量與安全管理及持續改進相關任務。相關組織有明確的職責、工作流程與人員組成要求，成員兼任不超過三項，確保發揮管理組織功能，定期召開相關質量與安全組織會議。有醫院質量與安全管理委員會及各質量相關組織，人員構成合理，職責明確。【B】符合“C”，并職能部門對急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況進行實時監管。【A】符合“B”，并有根據對裝備使用監管分析提出整改措施并得到落實。（保養、維修、校驗、強檢）管理，并指導操作人員履行日常保養和維護。【A】符合“B”，并職能部門根據監管和考核情況對全院設備操作和維護情況的分析報告，規范使用，減少誤操作，提高設備的使用周期。、業務指導、安全保障服務。有考核的相關資料。（兼）職技術人員負責管理與維護、維修，配置合理。【A】符合“B”，并員工參加應急預案與流程的培訓參培率100%，合格率≥95%。【C】醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。【A】符合“B”，并，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。、實施應急供電演練，確保手術室、搶救室等主要場所應急用電。【A】符合“B”，并定期并及時修訂預案及流程，持續完善。【C】，明確應對的重點，制定醫院應對各類突發公共衛生事件的預案，明確職責及程序。【B】符合“C”，并有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施，持續改進有成效。有保護患者的隱私設施和管理措施。、保潔管理措施。【C】。【B】符合“C”，并根據服務區域功能或路徑變化，及時變更標識。 急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。【B】符合“C”，并、清潔、無味、防滑的衛生間。優化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，改善患者就醫體驗。“四害”密度控制在國家規定的標準范圍內，執行“全國愛衛會除四害標準”。 醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。，相關人員熟悉預案及處置程序。加強危險品管理。【B】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。 十、后勤保障管理評 審 標 準評 價 要 點 醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器等設備按期年檢。,崗位職責明確。 安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施要求符合規范。，按有關招投標要求進行采購。有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要。、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。【B】符合“C”，并綜合績效考核突出醫德醫風、技術能力、服務質量和數量等。醫院有績效工資管理制度，明確規定個人收入不與業務收入直接掛鉤。嚴格執行預算，加強預決算管理和監督。【C】，包括預算編制、審批、執行、調整、決算、分析和考核等制度。【B】符合“C”，并開展醫院內部價格監督自查，出院患者醫藥費用復核落實到位，及時糾正不規范收費行為。，采取適當方式向社會公開收費項目和標準，提高收費透明度。【A】符合“B”，并定期對價格執行情況進行監管，監管結果納入科室考核。無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復收費。嚴格執行醫療服務和藥品價格，無自立項目、分解項目、比照項目收費和重復收費。【A】符合“B”，并根據成本分析報告，向管理層提交相關建議，控制成本費用支出，提高成本效益。，建立健全成本定額管理、費用審核等相關制度，采取有效措施，控制成本費用支出。，持續改進財務工作。、本崗位的履職要求。，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”。 九、財務與價格管理（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 執行《中華人民共和國會計法》、《中華人民共和國預算法》、《中華人民共和國審計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關法律法規，財務機構設置合理、人員配置到位，財務管理體制、經濟核算規范，財務制度健全，財務管理部門集中統一管理經濟活動。有病案服務管理制度，為醫院醫務人員及管理人員、患者及其委托代理人、有關司法機關及醫療保險機構人員提供病案服務。、對住院處均納入考核。有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。【B】符合“C”，并病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質量。【A】符合“B”，并職能部門定期對病案科的安全管理進行檢查指導，及時消除隱患，保障安全。、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。 八、病歷（案）管理與持續改進評 審 標 準評 價 要 點 加強安全管理，保護病案及信息的安全性。，住院病歷在7個工作日之內回歸病案室達≥90%。有方法（如病案示蹤系統）控制每份病案的去向。，有整改措施。，主要診斷的正確率達到100%。【A】符合“B”，并。，保證患者就診時對所需病案的可及性。【A】符合“B”，并職能部門有監管，對改進措施進行追蹤與成效評價。【C】，有專人或兼職人員負責。、檢查結果應用于醫院管理的改進與完善，并取得良好效果。、可追溯有制度和程序。【A】符合“B”，并有完善的監控制度與監控記錄，及時處理預警事件，定期進行信息系統運行維護評價和改進方案，并組織落實。、增補記錄。【A】符合“B”，并有安全監管記錄，定期分析，及時處理安全預警，改進安全保障系統。 七、信息系統管理與持續改進（未改動）評 審 標 準評 價 要 點 實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。如意見箱、電話、電子郵件、座談會等有效的方式。及時采取有效措施，防止類似情況重復發生。【C】，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯系方式以及投訴電話，同時公布上級部門投訴電話，公示病人的投訴處理流程。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。妥善處理醫療糾紛。《重大醫療糾紛事件應急處