三級中醫骨傷醫院評審標準實施細則(xxxx年版)(征求意見doc-文庫吧資料

　　

【正文】 廣（6分）評審指標評審方法評審細則分值，并提供適當的經費、條件與設施。（1分）查閱相關資料。未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，；無專職人員負責培訓工作。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。未承擔教學實習工作，扣1分；無支持教學規劃，資金投入和保障制度，扣1分；無專門部門和專職人員負責教學管理工作，；無相應專業教研組或辦公室，無專（兼）職教師，；未承擔碩士研究生教育，扣1分。2。（2分）查閱相關資料，并實地考查。未開展各類突發事件預案應急演練，不得分；未開展突發大規模傳染病爆發的綜合演練。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能。（2分），定期對各級各類人員進行培訓。無應急指揮系統或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，；未制訂各種專項預案，；未明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。1，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍。無協調機制、部門和人員。無應急工作領導小組，不得分；院長不是第一責任人。院長是醫院應急管理的第一責任人。1，成立醫院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫院應急管理的機制。查閱相關資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人）。有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。1，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。查閱相關資料。法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，認真執行國家中醫藥管理局關于在衛生應急工作中充分發揮中醫藥作用的要求，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。（1分）查閱相關資料。無相關計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標識，不得分。 執行《無煙醫療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》。（）實地考查。未實行“首訴負責制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。“首訴負責制”，設立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理并答復投訴人。查閱相關資料。，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。查閱相關資料，并實地考查。1，加強投訴管理。查閱相關資料。未實施急診分區救治，；未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務流程與規范，；無急危重癥優先診治的相關規定。無檢診、分診制度，或首診負責制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。（3分）★、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。未呈下降趨勢，扣1分。2，醫院平均住院日呈下降趨勢。實地考查。未開展預約診療服務，無支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診的措施，未建立預約轉診服務，；無患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準，；無急診患者收入院制度與流程，；未及時搶救危重患者并辦理入院手續。2，逐步提高患者預約就診比例；支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務；完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準；為急診患者提供合理、便捷的入院相關制度與流程；危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。查閱相關資料，并實地考查。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。2二、醫院服務（15分）評審指標評審方法評審細則分值，提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫務人員從事晚間門診和節假日門診。（2分）查閱相關資料。無制度，；項目培養資料（包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等）不完整，；無保障措施。未參加并完成各級衛生、中醫藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進基層醫療衛生事業項目及邊遠地區醫療服務援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。未體現公益性，不得分。（3分）“以病人為中心”，服務宗旨、管理理念和管理措施體現醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。技術應用不規范，每項扣1分。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。（8分）“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣1分。未提供中醫干預服務，不得分；服務不到位，扣1分。未制定，不得分；每少1個服務方案，扣2分。未開展中醫體檢和評估，扣1分；未建立數據庫，扣1分。（12分），并建立健康管理數據庫。無工作制度，扣1分；無服務規范，扣1分；無技術操作規范，扣2分；各類制度、規范不全。服務規范和技術操作規范。查閱科室設備清單，并實地考查。醫護人員配備不足4人，或中醫類別醫師和系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的人員比例＜70%，或無副主任專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師，不得分。4“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少于4人，中醫類別醫師和系統接受中醫藥專業培訓兩年以上的人員比例不低于70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。查閱相關資料，實地考查。3，合理設置和建設“治未病”服務平臺。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。醫院的中長期發展規劃和年度工作計劃中無發展“治未病”服務的內容，不得分；發展目標不明確，扣1分。（5分）“治未病”服務的內容，有明確的發展目標。門診走廊、候診區和住院部走廊未宣傳中醫藥知識，每個區域扣5分；未使用中醫病名或中醫術語，每個區域扣3分；未與科室特色相結合，每科扣2分；中藥侯藥區未宣傳中醫藥相關知識，扣5分；宣傳不充分，扣3分。庭院建設未體現中醫藥文化，不得分，體現不充分，扣2分。（23分）。未編寫讀本，不得分；未開展培訓。4，并開展培訓。查閱相關資料。無特定禮儀，不得分。3。現場考核3名員工（窗口服務人員、醫技人員，門診服務臺人員各1名）。診療行為不規范，每人扣2分；診療行為未體現中醫藥理論和技術方法的運用，每人扣2分。（19分），體現中醫理念和思維。無院訓或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分,。無院歌或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分,。無發展戰略或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分,。無醫院宗旨或未體現，不得分；正在征集或制定過程中，扣2分；體現不充分。（12分）。未制定實施方案，不得分；措施未落實。3。查閱相關資料。）5第七章 文化建設（60分）評價指標評價方法評分細則分值。抽查2名護士現場考核。按照護理操作百分制打分表進行打分，每項操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。護士長未掌握本科常見病的中醫護理常規，扣3分，護士未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）。（20分）。未體現辨證施護內容，每份記錄扣2分。8，體現辨證施護內容。抽查2個病區，查閱相關資料并實地考查，每個病區訪談1名患者。中醫護理常規少于3個，每個病區扣3分；未組織實施，每個病種扣1分。（20分）。無會議記錄，不得分；協調機制落實不到位，扣1分。藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫護理工作的協調機制，并定期（至少半年1次）召開會議。查閱相關資料。未開展中醫特色護理質量評價工作，不得分；記錄不完整，扣1分。3。抽查3個科室，查閱相關資料并實地考查。無計劃或計劃中未體現中醫藥內容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，；培訓內容與學時不符合要求。4，體現不同層次人員的培訓內容與學時要求，定期考核，措施到位。實地考查，并抽查近3個月護理人員排班表。護理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長、護理部主任、科護士長、護士長的職責不明確。2。查閱相關資料并抽查2項措施的落實情況。2第六章 中醫護理（60分） 評價指標評價方法評分細則分值。查看評審前3年相關資料。未開展評價工作，不得分；評價內容不完善，扣2分；評價結果未公布，扣1分。3，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為。查閱相關資料并抽查3份病歷。臨床藥師數量配備不足，每少1人，扣1分；無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用。1，促進安全與合理用藥。查閱相關資料。無制劑配制記錄或未經批準委托加工或委托加工批件不符合規定，不得分；配制記錄不完善，扣1分。（3分），委托加工的制劑須經相應部門批準，按照相關的規定執行。中藥飲片調劑給付不符合規定。2。查閱相關資料。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。煎藥室面積與本單位的業務規模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。未定期消毒、無清潔規程或無每日清潔記錄，不得分；消毒記錄和每日清潔記錄不完整，每項扣1分。2。4，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。（15分），嚴格煎藥的質量控制、監測工作。小包裝中藥飲片少于200種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數占門診中藥飲片處方總數（不含代煎處方數和中藥配方顆粒處方數）的比例＜20%，每降低5個百分點。2。查閱相關資料，并實地考查。無飲片調劑制度和操作規范，不得分；未按規定審核或無復核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。5%以內。未按規定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調劑不符合規定。按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規。查閱相關資料，并實地考查。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。3，記錄完整。查閱相關資料（如中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質檔案、評估記錄等）。2《醫院中藥飲片管理規范》。查閱審查前2年相關資料。不符合要求，每人扣1分。煎藥室負責人應具有中藥師以上專業技術職務任職資格，煎藥人員應為中藥學專業人員或經培訓取得相應資格的人員。2。查閱本年度人事檔案及相關證明資料。中藥房人員配備與醫院的規模和業務不相適應，酌情扣分。2。5（器具）應當與醫院的規模和業務需求相適應。中成藥調劑室、中藥飲片調劑室面積應當與醫院的規模和業務需求相適應。中藥房距各種污染源較近，；缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施。每少1個部門（組）。（22分）、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。未對臨床使用中藥進行監督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。1第五章 中藥藥事管理（80分）評價指標評價方法評分細則分值、評價和指導，合理遴選醫療機構內使用的中藥。2－3個穩定的研究方向，不斷深化臨床研究。2，開展以解決優勢病種難點問題和提高中醫臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。查閱相關資料，并現場考查。1，開展提高中醫臨床療效的專科研究工作。3。查閱相關資料。考核不合格，每人扣2分。專科技術及特色療法每少一項，扣1分；操作規范不具體，；未在臨床應用，每項扣1分。（11分），并在臨床應用。未開展收集與整理工作，不得分。診療經驗和方法進行收集、整理。查閱相關資料。不能提供應用本專業有代表性的名老中醫的學術思想及實踐經驗應用證據者，扣2分；未在病歷中體現，每份扣1分。3。2。查閱評審前3年相關資料，并現場考核學術繼承人。2，加強名老中醫學術經驗繼承工作，培養專科學術繼承人。查閱上年度相關資料。未執行臨床路徑和診療方案，；無臨床路徑表單，每份病歷扣1分。5。現場訪談3名中醫類別執業醫師（含科室負責人1名）。未制定本科室中醫臨床路徑實施方案，不得分。（12分），并制定實施方案。未開展難點分析工作，每個病種扣3分；難點分析不符合要求，每個病種扣1分；未提出解決難點的思路和措施，每個病種扣1分；思路和措施不符合要求，每個病種扣1分。未對診療方案實施情況和中醫臨床療效進行評價，每個病種扣3分；未定期評價，；分析、總結、評價不到位，每個病歷扣1分；中醫療效評價不客觀，每個病種扣1分。6（每年至少一次）對優勢病種診療方案的實施情況和中醫臨床療效進行分析、總結和評價，中醫療效評價客觀、科學。抽查2份運行病歷（原則上每個病種1份）。科室負責人未掌握本科優勢病種診療方案，扣4分；其他醫師未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。6。查閱2個病種診療方案及其它相關資料。3．在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上制定并實施本專科優勢病種和常見病種的中醫診療方案，定期對中醫治療方法的臨床療效進行評價，分析中醫治療的難點并提出解決難點的思路和措施。查閱相關資料。未確定優勢病種，不得分；確定的優勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種中醫藥特色優勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（，最多扣1分）。3，中醫臨床療效突出，居本專科收治病種前列。查閱評審前3年相關資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分，工作計劃內容不完整或與發展規劃不