三級中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(x年版)doc-文庫吧資料

　　

【正文】 的應(yīng)急技術(shù)專家隊伍。無協(xié)調(diào)機(jī)制、部門和人員。無應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分；院長不是第一責(zé)任人。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。1，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。查閱相關(guān)資料，并訪談3名員工（含主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人）。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。1，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。查閱相關(guān)資料。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（1分）查閱相關(guān)資料。無相關(guān)計劃和具體措施，或無禁止吸煙的醒目標(biāo)識，不得分。 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（）實地考查。未實行“首訴負(fù)責(zé)制”，；無專門部門，；未公布投訴地點及方式，；無處理患者投訴記錄。“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時處理并答復(fù)投訴人。查閱相關(guān)資料。，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。查閱相關(guān)資料，并實地考查。1，加強(qiáng)投訴管理。查閱相關(guān)資料。未實施急診分區(qū)救治，；未建立“綠色通道”，；未建立重點病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。無檢診、分診制度，或首診負(fù)責(zé)制未落實，或急危重癥患者未得到及時救治，不得分。（3分）★、分診，落實首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者。未呈下降趨勢，扣1分。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。實地考查。未開展預(yù)約診療服務(wù)，無支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診的措施，未建立預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，；無患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，；無急診患者收入院制度與流程，；未及時搶救危重患者并辦理入院手續(xù)。2，逐步提高患者預(yù)約就診比例；支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診，建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)；完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)；為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程；危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。2二、醫(yī)院服務(wù)（15分）評審指標(biāo)評審方法評審細(xì)則分值，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（2分）查閱相關(guān)資料。無制度，；項目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時、考核和評價等）不完整，；無保障措施。未參加并完成各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門指定的各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目，或未開展、舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）等，不得分。未體現(xiàn)公益性，不得分。（3分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項扣1分。未開展，不得分；＜5項，每少1項，扣1分。（11分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。未開展效果評估工作，不得分；開展不到位，扣2分。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。未開展中醫(yī)體檢和評估，不得分；中醫(yī)體檢和評估不到位，扣1分。未建立數(shù)據(jù)庫，不得分；不能提供原始材料，扣2分。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，；不能提供原始材料。（18分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。無工作制度，扣2分；無服務(wù)規(guī)范，扣2分；無技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；各類制度、規(guī)范不全，每項扣1分。服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。查閱科室設(shè)備清單，并實地考查。6“治未病”服務(wù)需要。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。無“治未病”服務(wù)提供平臺，無明確區(qū)域劃分，或區(qū)域不足4個，不得分。（21分）★“治未病”服務(wù)的平臺，健康狀態(tài)辨識及其風(fēng)險評估區(qū)域、健康咨詢與指導(dǎo)區(qū)域、健康干預(yù)區(qū)域、輔助區(qū)域等區(qū)域定位明確。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計劃，不得分；具體措施未落實，每項扣2分；部分落實，每項扣1分。2“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。查閱相關(guān)資料。20第八章 “治未病”服務(wù)（55分）評價指標(biāo)評價方法評分細(xì)則分值“治未病”服務(wù)提供支撐。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。實地考查。3，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。查閱相關(guān)資料。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。3《員工手冊》，并開展培訓(xùn)。查閱相關(guān)資料。醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣1分。6?，F(xiàn)場考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。3，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。3。3。提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3。查閱相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。無相關(guān)會議記錄，不得分。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（，最多扣2分。10。5。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場考核（含1名護(hù)士長，原則上每個病區(qū)1人，共2個病區(qū)）。6，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。抽查3份相關(guān)記錄，并實地考查。未開展專科中醫(yī)特色護(hù)理，每個病區(qū)扣4分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個病區(qū)扣2分。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。現(xiàn)場抽查3個病區(qū)的相關(guān)資料。2《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)特色，扣1分；記錄不完整，扣1分。護(hù)理會診及護(hù)理病例討論制度并落實。查閱上年度相關(guān)資料。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目少于2項，每科扣1分。3★，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目不少于2項。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各3份。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。2:1的要求。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分。（20分）《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。未開展宣傳與教育，不得分。3。查看評審前3年相關(guān)資料。無制度或無中藥不良反應(yīng)報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應(yīng)，每例扣1分。2，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。查閱相關(guān)資料，并實地考查。（10分）≥。中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。2。查閱相關(guān)資料，并實地考查。3。（3分）現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。不能提供急煎服務(wù)，或急煎不能在2小時內(nèi)完成，不得分。3。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。1，操作方法符合要求。3（煎藥工作量）相適應(yīng)。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。布局不合理，；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。7《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。（7分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機(jī)抽查評審前1個月的處方。設(shè)備不齊全，能力不具備，不得分。5，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。2，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。3，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進(jìn)貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無中藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1分；評估記錄不完整，扣1分。（18分）★，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對其定期評估。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣1分。5，并組織實施。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。不符合要求，不得分。1，應(yīng)當(dāng)有副主任中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。中藥飲片調(diào)劑室面積低于100平方米，扣2分；中成藥調(diào)劑室面積低于60平方米，扣2分；中成藥、中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。2≥100平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥60平方米。3，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。實地考查。2《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。研究方向與難點問題和提高中醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，；研究方向不穩(wěn)定。無規(guī)劃與年度計劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。無研究室，不得分；負(fù)責(zé)人不明確，扣1分；無專兼職研究隊伍，扣1分。（5分)，并有負(fù)責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊伍。無計劃，不得分；未實施。少于3個品種，每少一種，扣1分。4≥3種。3。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談與考核2名醫(yī)師。1，研制和使用專科中藥制劑。查閱相關(guān)資料。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的中醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本專科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣1分，掌握不全面，；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。未開展名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分。（11分），有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。3，不斷完善和改進(jìn)路徑實施方案。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見病中醫(yī)臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。2。查閱1個病種的相關(guān)資料。5。提出優(yōu)勢病種的中醫(yī)治療難點，并有明確的解決思路和措施。查閱評審前3年相關(guān)資料。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。6★?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種。無中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣3分；未執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個病種扣2分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣?，每個病種扣1分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點分析、療效評價等）不全，每少1個要素。（28分）★，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。研究課題未注重解決優(yōu)勢病種中醫(yī)治療難點，每個病種扣1分。3。查閱相關(guān)資料。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分，部分落實，酌情扣分（）。2（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審前3年相關(guān)資料。未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）。（13分）。工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。查閱評審前3年統(tǒng)計資料。無以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。2，轉(zhuǎn)化科研成果，在臨床診療中應(yīng)用，提高中醫(yī)臨床療效。查閱上年度統(tǒng)計資料。辨證論治不準(zhǔn)確，每份扣2分。4，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。查閱相關(guān)資料。未按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》配備中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。?？拼参粩?shù)＜30張，每低10%，扣1分。不達(dá)標(biāo)，不得分。（25分）（專?。?個，至少有1個國家級中醫(yī)重點?？?。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，每個指標(biāo)扣1分。5★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。2；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。實地考查。未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，每個病區(qū)扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。4%，門診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科室的門診人次。每少1項，扣1分。（20分）≥60種。中醫(yī)診療設(shè)備配置未達(dá)12類，每少一類，扣2分；未達(dá)35種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣