三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(x年版)doc-展示頁(yè)

　　

【正文】 2分。9，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。（9分）現(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師各1名）。劑量、用法錯(cuò)誤。無(wú)病名診斷、證候診斷，用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則）。4，符合聯(lián)合用藥原則。抽查近1年10份歸檔病歷。4《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。實(shí)地考查，并抽查3份住院電子病歷。處方格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求。3《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。5《中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求。4。4。抽查近1年10份歸檔病歷。2《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書(shū)寫(xiě)符合相關(guān)規(guī)定。查閱近一年相關(guān)資料。無(wú)臨床路徑表單，；未執(zhí)行臨床路徑或診療方案。7。現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。未制定本科室常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)臨床路徑實(shí)施方案，不得分。（15分），并制定實(shí)施方案。未制定圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；每少1個(gè)常見(jiàn)病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用中醫(yī)藥治療，4。4，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未執(zhí)行本科診療方案，每份病歷扣2分，部分執(zhí)行，酌情扣分（）。4。現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。無(wú)中醫(yī)診療方案，不得分；每少1個(gè)病種診療方案，扣2分；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素，；未執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個(gè)病種扣1分；未體現(xiàn)本科臨床實(shí)際和特色。（20分）★，科室制定至少3個(gè)以上常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實(shí)際和特色，診療方案基本要素齊全。定期對(duì)方案實(shí)施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。未按要求開(kāi)展繼續(xù)教育，每人扣1分。5。抽查5份討論病例。查房記錄中無(wú)上級(jí)醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄，；對(duì)下級(jí)醫(yī)師的診療缺陷未及時(shí)糾正。4。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。不符合要求，每人扣1分。5，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。實(shí)地考查。3。10 醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱號(hào)。實(shí)地考查。7★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。5第三章 臨床科室建設(shè)（165分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，合理設(shè)置臨床科室，科室命名規(guī)范。抽查3名中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。4。查閱上年度相關(guān)資料。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。6。查閱相關(guān)資料。4，積極開(kāi)展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。無(wú)選拔與激勵(lì)機(jī)制，不得分；未組織實(shí)施，扣2分。5（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并組織實(shí)施。查閱上年度工作計(jì)劃，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。（15分）。臨床科室負(fù)責(zé)人中應(yīng)有具備高級(jí)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不符合要求，每個(gè)科室扣1分；科主任不符合要求，每個(gè)科室扣1分。5（口腔科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級(jí)中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)西學(xué)中培訓(xùn)的臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。4≥60%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。院長(zhǎng)不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（）。科主任經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門(mén)的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。7≥60%。5（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時(shí)應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。5（培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)）的比例≥70%。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，但招聘非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分。75（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。3第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。未納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，扣1分；無(wú)確定的對(duì)口支援單位，扣1分；無(wú)鼓勵(lì)措施，扣1分。（6分）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的中醫(yī)藥工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，并有相關(guān)鼓勵(lì)措施。未實(shí)行績(jī)效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。科室綜合考核目標(biāo)中無(wú)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；已建立，未實(shí)施，扣3分。未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實(shí)施，扣1分。（10分）。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體。3（包括中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。無(wú)具體措施，每項(xiàng)扣1分；無(wú)資金投入，每項(xiàng)扣1分，措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分，部分落實(shí)，酌情扣分（）。學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評(píng)價(jià)。（3分）查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。三、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。目 錄三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版） 1第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分） 2第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分） 2第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分） 4第三章 臨床科室建設(shè)（165分） 6第四章 重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)（105分） 10第五章 中藥藥事管理（80分） 14第六章 中醫(yī)護(hù)理（60分） 17第七章 文化建設(shè)（60分） 19第八章 “治未病”服務(wù)（55分） 21第二部分 綜合服務(wù)功能（350分） 23第一章 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 23第二章 患者安全（30分） 28第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分） 30第四章 藥事管理（30分） 48第五章 護(hù)理質(zhì)量管理（30分） 50第六章 醫(yī)院管理（30分） 52三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)審核心指標(biāo)（2012年版） 5561 / 64三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）總體說(shuō)明：一、本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院，民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。二、本細(xì)則中將最基本、最重要，若未達(dá)到要求勢(shì)必影響特色優(yōu)勢(shì)、中醫(yī)臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以★標(biāo)示），具備否決作用。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分）第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施（30分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，部分落實(shí)，酌情扣分（）。（11分），有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。醫(yī)院未制定年度工作計(jì)劃,或工作計(jì)劃中無(wú)具體措施，不得分；不能提供原始資料，扣1分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。未定期開(kāi)展調(diào)研分析或無(wú)針對(duì)性措施，不得分；措施未落實(shí)，部分落實(shí)，酌情扣分（）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。2★。6,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。2，并制定鼓勵(lì)措施。查閱上年度相關(guān)資料。人員交流等中醫(yī)對(duì)口支援工作。未開(kāi)展中醫(yī)對(duì)口支援工作，不得分；未開(kāi)展中醫(yī)適宜技術(shù)推廣工作，；未開(kāi)展人員交流工作，工作不到位，酌情扣分（）。（50 分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。查閱評(píng)審前3年人事檔案及相關(guān)證明材料。4≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。每個(gè)臨床科室不符合要求，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。院長(zhǎng)應(yīng)經(jīng)過(guò)國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。護(hù)理、科研、教育等主要職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。4，并認(rèn)真組織實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員。3，制定師承教育計(jì)劃和具體措施。未制定師承教育計(jì)劃和具體措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。（30分）《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開(kāi)展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。未定期考核，不得分；業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)不以中醫(yī)內(nèi)容為主，扣4分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。4“三基”培訓(xùn)。5≥5項(xiàng)；中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。每年承擔(dān)省級(jí)以上中醫(yī)藥繼續(xù)教育項(xiàng)目＜5項(xiàng)，每少一項(xiàng)扣1分；中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)考核臨床科室非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。6，考評(píng)記錄完整。未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。（20分）≥14個(gè)（至少設(shè)置內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、針灸科、骨傷科、肛腸科、皮膚科、眼科、推拿科、耳鼻喉科、感染性疾病科、急診科、麻醉科），醫(yī)技科室≥7個(gè)(藥學(xué)部、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、手術(shù)室、病理科、輸血科、營(yíng)養(yǎng)科和相應(yīng)的臨床功能檢查室)。每少1個(gè)科室，不得分。外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。不符合要求，不得分。（25分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。門(mén)診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個(gè)區(qū)域扣2分，部分符合，酌情扣分（）。查閱本年度人事檔案。3。開(kāi)展中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目的數(shù)量未達(dá)到要求，每少1項(xiàng)。抽查本年度5份歸檔病歷。5，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。未開(kāi)展病例討論，不得分；病例討論中無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，每例扣1分。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。3，制定并實(shí)施本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)診療方案。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料。4。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分，掌握不全面，酌情扣分（）。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。未對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效與特色進(jìn)行定期分析、總結(jié)和評(píng)估，每個(gè)病種扣1分，總結(jié)、分析、評(píng)估不到位，酌情扣分（）；未對(duì)診療方案進(jìn)行優(yōu)化，每個(gè)病種扣1分，優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（）。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見(jiàn)病種）。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。查閱1個(gè)病種的相關(guān)資料。3。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科常見(jiàn)病及中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種臨床路徑，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分，掌握不全面，酌情扣分（）。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。3，提出完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議。未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。（23分）。四診資料不完整。理法方藥不一致。理法方藥不一致。中醫(yī)方藥記錄格式及書(shū)寫(xiě)不符合要求。抽查近1年20張門(mén)診飲片處方。3《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》。未實(shí)施中醫(yī)電子病歷，不得分；電子病歷系統(tǒng)不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；無(wú)電子病歷管理部門(mén)，扣2分；未配備專(zhuān)職人員扣2分；電子病歷內(nèi)容不符合要求，每份病歷扣1分。（10分）（含中藥注射劑）。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確。抽查近1年20張中成藥處方。用法正確。基本知識(shí)與基本技能，對(duì)本