三級中醫醫院評審標準實施細則(x年版)doc(已改無錯字)

　　

【正文】 家為主的應急技術專家隊伍。無應急隊伍，或未建立以中醫藥專家為主的應急技術專家隊伍，不得分；人員構成不合理，職責不明確。1，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（1分）查閱相關資料。無應急指揮系統或無應急預案，不得分；應急響應機制不完備，；未制訂各種專項預案，；未明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。1，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。（2分），定期對各級各類人員進行培訓。相關人員掌握主要應急技能和防災技能查閱相關資料，并訪談3名醫務人員。無培訓及考核計劃，或未開展培訓，不得分，不掌握主要應急技能和防災技能。未開展各類突發事件預案應急演練，不得分；未開展突發大規模傳染病爆發的綜合演練。四、臨床醫學教育（6分）評審指標評審方法評審細則分值、設備設施符合中醫藥院校教育和中醫藥繼續教育的要求。（2分）查閱相關資料，并實地考查。師資不符合要求扣1分；設備設施不符合要求扣1分。2。（2分）查閱相關資料。未承擔教學實習工作，扣1分；無支持教學規劃，資金投入和保障制度，扣1分；無專門部門和專職人員負責教學管理工作，；無相應專業教研組或辦公室，無專（兼）職教師，；未承擔碩士研究生教育，扣1分。2。制定相關的制度、培訓實施方案，并有具體措施予以保障。（1分）查閱相關資料。未承擔培訓任務，或無培訓實施方案，不得分；無資金支持，；無專職人員負責培訓工作。1，有繼續教育規劃、實施方案，提供培訓條件及資金支持。（1分）查閱相關資料。無繼續教育規劃、實施方案，不得分；未提供培訓條件及資金支持，；無專門部門和專人負責。1五、科研及其成果推廣（6分）評審指標評審方法評審細則分值，并提供適當的經費、條件與設施。（2分）查閱評審前3年相關資料，并實地考查。無鼓勵醫務人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無科研經費支持及相應的科研條件與設施，扣1分；無省級以上重點學科或省級重點實驗室，扣1分。2，獲得院內外研究經費。（2分）。有省級以上科研成果（專利數量、統計源期刊發表文章數量、省級或以上獲獎勵數量）及與醫院開放床位比例（如每百張開放床位）、與在冊醫護研人員比例（如每百名醫師、或護士、或藥師、或技師、或專職科研人員等）的統計資料和統計分析。查閱評審前3年相關資料。未承擔各級各類中醫藥科研項目，不得分；未承擔省級以上科研項目，；無省級以上科研成果，扣1分；無統計資料和統計分析。≥90%（以年終財務報表數據為準）。配套經費到位率＜90%，不得分。，并在提高中醫臨床療效上取得成效。（1分）查閱相關資料。無激勵政策，不得分；醫院無自主創新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。1，并按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。（）查閱相關資料。未依法取得相關資質，不得分；未按藥物臨床管理規范要求開展臨床試驗。 醫院臨床研究工作符合相關倫理審查規程和要求。（）查閱相關資料。未按要求開展倫理審查，不得分。第二章 患者安全（30分）評價指標評價方法評分細則分值，識別患者身份。（11分）（醫?？ā⑿滦娃r村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。查閱相關資料，隨機抽查評審前1年至少兩個科室歸檔病歷5份。未制定患者身份標識制度，不得分；病歷信息不準確。3★，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。查閱相關資料，實地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫囑開具與執行、發藥、手術等）。無查對制度，或未使用兩項項目核對患者身份，不得分。3（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒科（室）之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。查閱相關資料，并抽查兩組轉科交接登記制度落實情況。無轉科交接登記制度，無交接程序和身份識別措施，或無交接記錄，不得分；記錄不完整，每項扣1分。3“腕帶”作為識別患者身份標識。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術室、急診室以及意識不清、語言交流障礙的患者等）。未使用“腕帶”，每人扣1分。2，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。（6分）★、風險評估制度與工作流程。查閱相關資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現場考查。未制定手術安全、風險評估制度與工作流程，或未執行手術安全核查，不得分；記錄不完整，每份扣1分。3，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規范統一的標記制度，制度中對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統一明確的規定。查閱相關資料，訪談2名不同科室的手術醫生。未制定相關制度與工作流程，或無規范、統一的標記或無規定，不得分；醫生不了解相關制度和流程。3“危急值”報告制度，妥善處理醫療安全（不良）事件。（8分）“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。查閱相關資料，并訪談醫師、護士、醫技人員各1人。無制度與工作流程，或無醫院“危急值”項目表，不得分；未定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估，扣1分；不熟悉相關制度和工作流程，不知曉項目及內容，每人扣1分；掌握不全面。3“危急值”報告制度與工作流程，接獲“危急值”報告的醫護人員應記錄患者識別信息、“危急值”內容和報告者的信息，復核確認無誤后，及時向經治或值班醫師報告，并做好記錄，醫師接獲“危急值”報告后應及時追蹤、處置并記錄。信息系統能自動識別、提示“危急值”。抽查5項“危急值”處理記錄，并現場追蹤考查?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦?，；信息系統不符合要求，扣1分。3（不良）事件的制度和工作流程。查閱評審前3年相關資料，現場訪談2名醫師。無制度和工作流程，不得分；不熟悉相關制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。墜床等意外事件和壓瘡發生。（5分）、墜床等意外事件報告制度、處理預案和工作流程。查閱相關資料。無報告制度、處理預案及工作流程，不得分。3，有壓瘡診療及護理規范。查閱相關資料，現場訪談2名護士。無風險評估與報告制度，不得分；不了解診療及護理規范，每人扣1分；掌握不全面。2第三章 醫療質量（190分）一、醫療質量管理組織與制度（10分）評價指標評價方法評分細則分值、科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一責任人，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。（2分）查閱評審前3年相關資料。未建立醫院質量管理責任體系，不得分；院長非醫療質量管理第一責任人，扣1分；科室未成立以科主任為負責人的質量管理小組，扣1分。2，定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。（2分）查閱評審前3年相關資料。醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會，每少1個，；質量管理委員會未定期研究醫療質量管理等相關問題。護理等職能部門負責實施全面醫療質量與安全管理和持續改進方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作。（4分）查閱評審前3年相關資料。無醫療質量管理和持續改進實施方案，不得分；未建立考核標準、考核辦法、質量指標等，每項扣1分；考核評價記錄不詳實，扣1分。4，負責對全院醫療、護理、醫技質量實行監管，并建立多部門質量管理協調機制。（2分）查閱評審前3年相關資料。無專門的質量管理部門，不得分；檢查、評價、監督不到位，扣1分；未建立多部門質量管理協調機制，扣1分。2二、醫療技術管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，符合法律、法規、部門規章和行業規范的要求，符合醫學倫理原則，技術應用安全、有效。（4分），有指定部門負責醫療技術管理工作，有完整的管理資料，有統一的審批、管理流程。查閱評審前3年相關資料，并實地考查。發現違法、違規開展醫療技術，不得分；無指定部門，扣1分；管理資料不完整，；無統一流程。2．。重點是器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核。醫院開展的醫療技術經過倫理委員會討論通過，無違規擅自開展醫療技術案例。查閱評審前3年相關資料。對器官移植、三類醫療技術以及新技術、新項目的審核無工作記錄，或有違規擅自開展醫療技術案例，不得分。2《醫療技術臨床應用管理辦法》規定，制定醫療技術管理制度，實行分級分類管理，監督評價與檔案管理制度，臨床應用新技術按規定報批。（2分）查閱相關資料。無制度，不得分；發現應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術，不得分；未落實分級分類管理，；二、三類醫療技術未提交年度臨床應用情況報告，；未建立二、三類醫療技術管理檔案。2，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并采取相應措施降低醫療技術風險。（3分），在新技術準入風險管理中，有保障患者安全措施和風險處置預案。查閱相關資料。無預警機制和處置預案，不得分。新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序，對新技術、新項目進行全程追蹤管理與隨訪評價。無制度，不得分；制度不完善，；新技術檔案資料不完整，扣1分。介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。（6分）、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛生技術人員實行授權的管理制度、審批程序，有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。查閱近1年相關資料。無管理制度、審批程序、項目目錄，每項扣1分。3，有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。查閱近1年相關資料，并抽查3份病歷。發現越級手術或未經授權擅自開展手術的案例，不得分。無資格許可授權診療項目的考評與復評標準，扣1分。3三、醫技科室質量管理（55分）（一）臨床檢驗質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（4分）《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。查閱相關資料并實地考查。抽查臨檢、微生物、免疫、生化等專業項目。未集中設置、統一管理，不得分。1，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他三級甲等醫院或具備資質的獨立的檢驗機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。查閱相關資料，并實地考查。臨床檢驗項目不能滿足臨床需要，不得分；委托服務不符合要求，；微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持。1，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。實地考查，并抽查3個檢驗項目（臨檢、生化、免疫各1項）。不能提供24小時急診檢驗服務，不得分；檢驗報告時間不符合要求。設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。查閱相關資料，并實地考查。檢驗項目不符合衛生行政部門準入范圍，檢驗設備、試劑三證不齊全或不在有效期內，或校準品不符合法規規定的標準，不得分。1，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）。查閱相關資料。無制度和流程，或無安全記錄，不得分。1。查閱相關資料，并實地考查。分區不合理，扣1分；無明確的實驗室生物安全等級標志，；工作流程不合理。2，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。查閱相關資料，并實地考查。實驗室設施、個人防護、警示標識不符合要求或未制定應急預案，不得分；無職業暴露處置登記及隨訪記錄。1，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。查閱相關資料。無消毒記錄，不得分；未定期監控各種消毒用品的有效性。廢水的處置符合要求。查閱相關資料，并實地考查。無實驗室廢棄物、廢水處理流程或登記記錄，不得分；記錄不完善。毒株管理規定，并安排專人管理。查閱相關資料。無微生物菌種、毒株管理規定與流程，或無樣品收集、取用過程記錄，或無相應的應急預案，或無專人管理。1，解釋檢查結果。（1分）查閱相關資料。資質不符合要求，；分子生物學實驗室、HIV初篩實驗室檢驗人員、大型生化分析儀操作人員未持證上崗。無具有相關資質的專業人員負責結果解釋工作。準確、規范，嚴格審核制度。（5分）查閱相關資料，實地考查并抽查10份檢驗報告單。未采用量值溯源、校準驗證、能力驗證、室內質控和室間質評進行質控，扣2分；未按照檢驗結果報告時間（臨檢常規項目≤30分鐘，生化、免疫常規項目≤1個工作日出報告，微生物常規項目≤4個工作日）出具報告，；報告格式不規范，；檢驗報告單未經審核并執行雙簽字（急診除外）。5，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。（1分）查閱相關資料，現場訪談1名相關人員并實地考查。無實驗室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢。1，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分）查閱評審前3年相關資料。無管理小組，扣1分；未制定管理計劃和質量控制指標，扣1分；無POCT項目室內質控和室間質評記錄，；未對超出允許范圍的項目及時進行校準和糾正。