手外科診療的指南-文庫吧

【正文】 切開復位內固定或外固定架固定，有利于早期活動。2. 開放骨折，陳舊骨折，骨折不愈合等情況，根據傷情選擇合適的治療方法。【臨床表現】1. 局部疼痛，腫脹。2. 掌指關節背伸畸形。3. 活動受限?！驹\斷要點】1. 外傷史。2. 典型臨床表現。3. 正位X線片顯示掌指關節脫位?！局委熢瓌t】1. 首選閉合復位，支具或石膏固定。2. 閉合復位失敗或某些骨折脫位，可進行手術治療。3. 對于開放脫位，先進行清創，再按脫位處理原則處理。【臨床表現】1. 局部疼痛。2. 關節畸形。3. 活動受限?！驹\斷要點】1. 外傷史，尤以運動性損傷多見。2. 典型臨床表現。3. 正位X線片顯示關節間隙消失，側位X線片顯示指間關節遠近關節面錯位。4. 如就診時，脫位已經復位，則只能依靠病史和局部癥狀進行診斷?！局委熢瓌t】1. 首選閉合復位，支具或石膏固定。2. 閉合復位失敗或某些特殊骨折脫位，可進行手術治療。3. 對于開放脫位，先進行清創，再按脫位處理原則處理?！九R床表現】1. 局部疼痛，腫脹。2. 畸形。3. 活動受限?！驹\斷要點】1. 外傷史。2. 典型臨床表現。3. 正位X線片顯示腕掌關節間隙寬窄不等，斜位及側位X線片顯示掌骨基底向掌側或背側脫位。有時可見關節內、外骨折?！局委熢瓌t】1. 單純性脫位，一般可閉合復位，經皮穿針固定。2. 合并骨折的脫位，如第二和第五掌骨基底骨折脫位，多需切開復位，進行內固定手術。3. 對于開放脫位，應根據是否合并骨折等情況進行手術治療?！九R床表現】1. 局部有壓痛。2. 掌指關節主、被動伸直受限，屈曲活動多正常。【診斷要點】1. 多見于50歲以下的成人，女性多于男性。2. 突然發生，反復發作史。3. 典型臨床表現。4. X線平片可見掌骨頭橈側髁突較大，也可有籽骨、關節內游離體，也可無異常表現?！局委熢瓌t】先試行手法解鎖。手法解鎖失敗，以手術治療為宜。【臨床表現】1. 局部疼痛、壓痛。2. 第二或三腕掌關節背側部有局限性骨性隆起。3. 腕關節乏力。【診斷要點】1. 典型臨床表現。2. 腕掌關節背側切線位可見第二或三掌骨基底背側部有唇樣的骨質增生，關節間隙狹窄、不平整，并可有局限性硬化?！局委熢瓌t】1. 如果疼痛癥狀輕微，隆突不顯著，可予局部封閉或理療。2. 癥狀較重者，需行手術治療。（一）指間關節【臨床表現】1. 局部疼痛，被動橈偏或尺偏時加重。2. 被動橈偏或尺偏時呈現明顯的側方傾斜。【診斷要點】1. 外傷史，尤以運動性損傷多見。2. 典型臨床表現。3. 應力位X線片顯示損傷側關節間隙增寬。【治療原則】1. 急性不完全性斷裂，可予以非手術治療。2. 急性完全性斷裂，可予手術縫合，修復斷裂的韌帶。3. 陳舊的完全性斷裂，可予手術治療，修復或重建傷側韌帶。（二）掌指關節【臨床表現】1. 局部疼痛、腫脹和壓痛。2. 關節活動受限。【診斷要點】1. 外傷史。2. 典型臨床表現。3. X線片有時可見掌骨頭或近節指骨基底有撕脫骨折。【治療原則】1. 急性單純性損傷，可予以非手術治療。2. 若伴有較大的撕脫骨折塊或骨折有2～3mm移位，可先試行手法復位及合適的固定，失敗后可予切開復位及合適的內固定。第二節 拇指特殊骨折 一、Bennett骨折——脫位【臨床表現】1．拇指輕度屈曲及內收畸形，腕掌關節橈背側明顯隆起。2．疼痛及壓痛。3．拇指外展、內收、對掌等活動均受限?！驹\斷要點】1．外傷史2．拇指輕度屈曲內收，腕掌關節橈背側明顯隆起。3．局部壓痛及拇指縱向擠壓痛。4．X線平片檢查，可見第一掌骨基底掌側部骨折，腕掌關節脫位或半脫位，基底關節面不平整，骨折處有臺階出現，掌側骨折塊大小不等，有時為兩塊小骨折塊所組成?！局委熢瓌t】先試行閉合復位，復位成功后，可選用外展位牽引支具、外固定支架、經皮克氏針或石膏固定等進行制動；若閉合復位失敗，予切開復位，選擇適合的固定材料。二、Rolando骨折是第一掌骨基底關節內“T”形或“Y”形骨折。預后較差，此型骨折較少見?！九R床表現】同Bennett骨折?！驹\斷要點】外傷病史。局部壓痛及縱向擠壓痛。X線平片檢查Rolandon骨折更像粉碎型的Bennett骨折，除了掌側基底與骨干分離之外，背側基底也與掌骨干分離?；坠钦劭伤槌扇龎K或多塊。【治療原則】骨折塊較多，無法使用內固定時，可閉合復位石膏托外固定。也可用骨牽引或外固定架維持骨折復位。在牽引一段時間后，待局部腫脹消退，可早期功能鍛煉，使破損的關節面重新塑形。骨折塊較大時可行切開復位，選用適合的材料固定。三、第一腕掌關節脫位單純的關節脫位較少見，臨床上見到的多為半脫位。【臨床表現】疼痛、第一掌骨基底壓痛第一掌骨基底向橈背側隆起腕掌關節不穩定，有異常活動。【診斷要點】外傷病史腕掌關節不穩定，有異?；顒?，并向橈背側隆起X線平片可協助診斷【治療原則】急性單純性脫位可先行閉合復位，若失敗可行切開復位。復位后選用合適的材料將關節固定在充分旋前位，制動3～6周。陳舊性半脫位可作切開復位和韌帶重建。并發創傷性或退行性關節炎的脫位，可做關節成形術或融合術。合并骨折脫位治療同Bennett骨折。第三節 腕部骨關節損傷 一、 腕關節不穩定（一）腕關節不穩定常用的一些概念與分類與腕關節不穩定有關的常用術語或概念非常繁多，其中也不乏有諸多分歧，以下術語或概念僅供參考所用。 1 腕關節不穩定（Carpal Instability）：指一組腕關節骨性成分組合關系或運動異常為主要特征的臨床病征，原因有創傷、炎癥和先天性關節韌帶松弛。目前，不穩定的涵義已被延伸為任何引起已存在的不穩定或潛在不穩定的腕關節損傷。 2 中間體或鑲嵌體（Intercalated Segment）：指部分或全部近排腕骨。 3 中間體或鑲嵌體背伸不穩定（Dorsal Intercalated Segment Instability，縮寫DISI））：相對于橈骨或頭骨，部分或全部近排腕骨處于背伸的位置。 4中間體或鑲嵌體掌屈不穩定（中間體或鑲嵌體背側不穩定（Volar Intercalated Segment Instability，縮寫VISI））：：相對于橈骨或頭骨，部分或全部近排腕骨處于掌屈的位置。 5 分離（Dissociation）和無分離（Nondissociation）：指遠排或近排腕骨相鄰兩塊腕骨之間的韌帶斷裂與否。 6 無分離型腕關節不穩定（Carpal Instability Nondissociative，縮寫CIND）：發生于遠近排腕骨間或某排腕骨與相鄰橫行骨性系統之間，損傷發生在外在韌帶或關節囊韌帶。7 分離型腕關節不穩定（Carpal Instability dissociative，縮寫CID）：發生于腕骨間或同一排腕骨的諸腕骨間，腕骨間內在韌帶完全或部分斷裂，嚴重者可有外在韌帶或關節囊韌帶斷裂。8 復合型腕關節不穩定（Carpal Instability Combined or Complex，縮寫CIC）：CIND和CID同時存在。9 腕中關節不穩定（Midcarpal Instability，縮寫MI）：腕中關節水平的損傷引起的不穩定。10 尺側移位（Ulnar Translation或Translocation，縮寫UT）：腕關節骨作為一個整體向尺側移位；或舟骨位置不變而其他腕骨移向尺側，舟月骨間形成不正常間隙。11 背側移位（Dorsal Translation或Translocation，縮寫DT）：相對橈骨腕骨向背側移位。12 掌側移位（Palmar Translation或Translocation，縮寫PT）：與DT相反。13 動態型不穩定（Dynamic Instability）：常規X線片無異常發現，施加外力或通過特殊手法或檢查可使腕骨排序發生異常。14 靜態型不穩定（Static Instability）：常規X線片即可顯示腕骨排序異常。15 內側不穩定（Medial Instability）：內側腕骨列發生不穩定。16 外側不穩定（Lateral Instability）：外側腕骨列發生不穩定。17 近側不穩定（Proximal Instability）：近側Dynamic腕骨列發生的不穩定，包括橈腕關節及腕中關節不穩定。18 背側半脫位（Dorsal Subdislocation）：相對于橈骨，腕骨向背側移位。19 掌側半脫位（Volar Subdislocation）：相對于橈骨，腕骨向掌側移位。（二）舟月骨分離舟月骨分離是腕關節不穩定最常見的類型，又稱為腕舟骨旋轉半脫位。多由作用于腕關節尺掌側的背伸、尺偏和旋后暴力引起穩定舟骨近極的韌帶斷裂，導致舟月骨間分離，同時橈側副韌帶和橈舟頭韌帶也可斷裂。反復重復性活動、握物旋轉傷、先天性韌帶松弛、尺骨負向變異等也與舟月骨分離有關?！九R床表現】 1 中青年多見，多數有外傷史，也可無明顯外傷史。 2 腕關節橈側疼痛和力弱為主要臨床癥狀，也可伴有痛性彈響及運動功能障礙。 3 局限于舟月骨間的壓痛，創傷性關節炎發生時關節疼痛范圍可增加。 4 腕關節應力試驗陽性可提供間接診斷依據： 1）Waston試驗（腕舟骨漂移試驗）：患者與檢查者面對而坐，肘關節屈曲并放在檢查臺，前臂旋前；檢查者一手握住前臂遠端，拇指頂壓在舟骨結節；另一手握住受檢手掌骨部，使腕關節充分尺偏并適度背伸，然后強迫受檢手橈偏和掌屈，此時頂壓在舟骨結節的拇指會感覺到有壓力從舟骨傳來（舟骨掌屈），同時需施加一定的背向力來抗衡這種壓力，阻止舟骨掌屈，當舟月骨間關節有分離時，可發生疼痛和痛性彈響，視之為陽性。 2）握拳試驗：患者強力握拳，同時作腕關節屈伸和橈尺偏運動。關節橈側部出現疼痛，視之為陽性。 3）舟骨移動試驗：檢查著一手捏持舟骨，另一手捏持月骨，作掌背方向移動，局部出現疼痛和彈響，視之為陽性。 5 放射影像學及關節鏡檢查： 1）X線片（進行雙側比較）：(1)舟月骨間間隙2mm為可疑分離,如4mm即可肯定診斷。(2)皮質環征,環下界與舟骨近極關節面的間距7mm。（3）舟骨縮短。(4)舟月角70186。；橈月角20186。，即DISI。（上述數值為參考值） 2）有條件者可行透視、電影攝影、腕關節照影、磁共振等檢查。 3）腕關節鏡檢查是目前最為客觀的診斷手段，可直接觀察到舟月骨間韌帶的損傷情況?！驹\斷依據】 1 外傷史，也可無外傷史。2 典型癥狀及體征。臨床常見的舟月骨分離有如下類型：急性舟月骨分離：損傷四周以內者，常與舟骨骨折、橈骨遠端骨折、月骨周圍脫位或月骨脫位等損傷共存。慢性舟月骨分離：損傷四周以上者，常由急性舟月骨分離遷延不愈所致。單純型舟月骨分離：不伴有腕關節及其周圍其他結構的損傷，常見病因有創傷、先天性韌帶松弛、腕背腱鞘囊腫切除術后、尺骨負向變異等。復合型舟月骨分離：伴發其他損傷或病變的舟月骨分離，如：腕舟骨骨折、月骨周圍脫位或月骨脫位、橈骨遠端骨折、月骨缺血性壞死、類風濕性關節炎等。靜態舟月骨分離：常規體位平片即可發現異常，提示穩定舟骨近極的韌帶完全斷裂。動態舟月骨分離：常規體位平片無異常發現，提示韌帶不完全斷裂。3 放射影像學檢查表現。4 腕關節鏡檢查目前最為理想的診斷手段?！局委熢瓌t】 1 急性單純型分離： 1）閉合復位石膏管型外固定：適合于手法復位后舟骨位置穩定者。 2）閉合復位經皮克氏針內固定：適合于手法復位后舟骨位置不穩定者。 3）切開復位韌帶修復：適合于手法復位后舟骨位置不穩定者。 2 不合并創傷性關節炎的慢性單純型分離： 1）切開復位背側關節囊韌帶固定：適合于韌帶回縮，無法直接縫合者。 2）切開復位韌帶重建：適合于韌帶回縮，無法直接縫合者。3）局限性腕關節融合：適合于無法直接縫合或重建韌帶者。即使有條件重建韌帶者，也可直接選擇局限性腕關節融合。 3 伴有創傷性關節炎的慢性單純型分離 1）舟骨假體置換和頭月骨間關節融合：適合于舟骨嚴重變形、塌陷者。 2）近排腕骨切除：當橈骨遠端關節面和腕中關節面（尤其是頭骨近側關節面）正常無損時，可選擇近排腕骨切除。 3）全腕關節融合：適合于腕關節廣泛創傷性關節炎形成者。 4 伴有舟骨骨折的分離 1）切開復位克氏針內固定：適合于急性、有骨折移位的分離。 2）閉合復位經皮克氏針內固定：適合于急性、無骨折移位者。 3）切開復位植骨和舟大小多角骨間關節融合：適合于伴有舟骨骨折不愈合的分離，當腕關節有創傷性關節炎存在時，則行舟骨假體置換和頭月骨間關節融合。5 伴有月骨周圍脫位或月骨脫位的分離 1）閉合復位經皮克氏針內固定：適合急性期患者。 2）切開復位韌帶修復：適合急性期患者。6 動態分離 1）石膏托制動：使用于急性動態分離。 2）舟月骨間韌帶重建：保守治療無效，而韌帶回縮無法直接縫合者。 3）舟大小多角骨間關節融合：保守治療無效和慢性分離者。（三）頭月骨分離頭月骨分離是一種動態型不穩定，臨床上較為少見。解剖上講，頭骨和月骨之間沒有直接的韌帶聯系，其穩定和支持作用由腕關節掌側的橈舟頭韌帶和V形韌帶完成，當它們的作用減退或消失時，頭月骨間不穩定即可能發生。急性期常因患者懼怕疼痛而難以完成相關檢查，因而不易早期診斷。臨床上所見者多為慢性分離?！九R床表現】 1 多為年輕好運動及先天性腕關節韌帶松弛者。 2 原發性分離： 1）可有外傷史，或無外傷史。 2）漸進性腕關節腫痛、力弱