內科常見診療技術操作規范-文庫吧

【正文】 或心電圖大致正常、心電圖可疑；心電圖不正常(列出不正常的名稱)。5．對有爭議的問題，最后可寫出2個診斷或建議，然后簽名。血壓計操作規范目的：描述呼吸機的標準操作規程及一般維護。范圍：適用于呼吸機的操作。規程：【血壓測試時注意事項】測壓前半小時內不要進食或吸煙，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶。 室內要保持安靜，室溫最好保持在20℃左右。要精神放松，最好休息20～30分鐘后再測。測量血壓時要擺正姿勢，保持精神和肌肉處于放松狀態，測量時不要說話，更不要運動，剛做過劇烈活動后要休息至安靜狀態至少10分鐘。 采取坐式，兩腳平放，被測的上肢應該裸露，手掌向上平放，肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上；袖帶的高度應該和心臟的高度處于同一水平，測量時裸露手臂，如果穿有較厚的上衣，測量時不要卷長袖，應將上衣脫去，僅穿貼身薄衣進行測量。兩次測量血壓的間隔不得少于3分鐘，并且部位、體位要固定，一般每天早、晚各測一次，早晨測量定在起床后1個小時內、排空小便后、進早餐和服降壓藥前，晚上測量定在睡覺前。【手動血壓計使用方法】血壓計分銀汞血壓計和電子血壓計，銀汞血壓計就是通常所說的手動血壓計，其使用方法如下：(1)室內要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最好休息20～30分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并要停止吸煙。(2)病人可采取坐式或臥式，兩腳平放，其肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上。讓病人脫下衣袖露出右上臂，如衣袖單薄寬大，可向上卷到腋窩處。(3)打開血壓計盒，放在靠近視線水平處（傾斜的落地血壓計除外），并使水銀柱垂直到零點。(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應至少為上臂周徑的40%。找至位于上臂內側的肱動脈。在纏血壓計氣袖時，先將氣袖內空氣擠出，再纏在右上臂肘關節上2～3公分處，不能太松或太緊。將聽診器聽頭放在肱動脈上，打氣測壓。(5)關緊氣球上的氣門，快速充氣，待觸知橈動脈脈搏消失后，再加壓4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，使水銀緩緩下降，當聽到第一聲脈搏跳動的聲音時為“高壓”，即收縮壓。繼續微微放氣（以每秒下降2mm的速度放氣），水銀緩緩下降到水銀柱上的某一刻度，聲音突然變弱或消失時為“低壓”，即舒張壓。聽診音完全消失后繼續向下聽診1020 mmHg以確認聽診音確實消失，然后快速放氣至完全。(6)第一次測量完成后應完全放氣，至少等一分鐘后，再重復測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時間里進行測量，一般認為，至少有3次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。（7）整理好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復至零點關閉，以備再用。【關于血壓的說明】正常人的血壓隨著年齡增長而升高。正常成年人的收縮壓應低于140毫米汞柱(醫生寫為mmHg)(簡稱為kPa)。舒張壓應低于90毫米汞柱()。收縮壓和舒張壓之差為“脈壓差”。脈壓差為30～40毫米汞柱(～)。出現休克情況的病人，血壓會迅速下降，甚至測不出來(即血壓為0)。心電除顫監護儀操作規范【簡介】用較強的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復律術。主要應用于嚴重快速心律失常時，如心房撲動、心房纖顫、室上性或室性心動過速等。【適應癥】1. 心室顫動是電復律的絕對指證。2. 慢性心房顫動（房顫史在1年以內），持續心房撲動、陣發性室上性心動過速，室速等常規治療無效而伴有明顯血液動力學障礙者或預激綜合征并發室上性心動過速而用藥困難者。【禁忌癥】1. 緩慢心律失常，包括病態竇房結綜合癥。2. 洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。3. 伴有高度或完全性傳導阻滯的房顫、房撲、房速。4. 嚴重的低血鉀暫不宜作電復律。5. 左房巨大，心房顫動持續一年以上，長期心室率不快者。【對電源和使用環境的要求】1. 工作環境溫度：0－55℃；2. 相對濕度：15％－95％3. 電源：單相220V三線（帶單獨接地線）：頻率50HZ；電池供電：機內12V，12AH；【使用前準備】1. 檢查電源電壓是否在容許范圍內：如使用電池供電必須保證電池充足。2. 檢查電源接地是否良好3. 所有地電纜是否正確連接，有無裸露、破損等；4. 當本機與其它設備合用時，應檢查各機器的配合是否完好。【操作程序】心電監護操作規程（1) 電除顫儀使用中，應先觀察病人心律失常狀況，先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應部位進行清潔處理，以降低干擾信號和肌肉運動對心電信號的影響。（2) 將導線與電極片連接，將導聯固定在床邊或病人身上，以避免電極或導聯線脫落。（3) 將心電除顫監護儀的電源與醫院供電插座正確連接，并確認地線連接良好，如使用機內蓄電池，則可直接將開關置于“ON”位置。（4) 用“導聯選擇”按鍵選擇希望觀察病人的導聯，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形波幅”按鍵調整QRS波的波幅到適當的高度，用“心律報警范圍”按鍵將心律報警的上下限調整到合適的數值。除顫儀操作規程（1) 通過“輸出能量設定”開關，選擇合適的除顫能量。（2) 根據病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導電凝膠，并注意不要讓電極膏涂到醫生手上或除顫電極手柄上。（4) 將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來回移動電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接觸，然后保持電極靜止，并施加11－14kg的壓力。（5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進行充電，等待除顫儀提示通電完成。（6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設定”開關調整到需要的數值，并等待除顫儀提示充電完成。（7) 適度調節并確認電極安放的位置和施加的壓力合適。（8) 確認沒有其它人員與病人有身體接觸，沒有其它可能形成電流回路的路徑，如監護電極盒、導聯線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。（9) 同時按下除顫電極的兩個“除顫”按鈕。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果。【使用后的工作】1. 使用完后，務必將電源開關設定在“OFF”狀態，以確保除顫儀自動釋放存儲能量。2. 將除顫儀放回響應的位置，并連接電源插頭到合適的電源上，及時充電，確認“電池充電”和“外接電源”指示燈亮。3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點并保管好全部附件，做好使用記錄。4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用。【日常維護和預防維護】1. 更換記錄紙：及時檢查記錄紙是否用完，發現打印紙已將用完，及時放入新的熱敏打印紙，確認熱敏的一面安裝正確。2. 內置打印機的打印頭：如果打印機打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。3. 外表面的清潔：可以用90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應防止液體流入機內，造成損壞。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。4. 功能測試：每月進行下列功能測試。5. 交流電源，將除顫儀器電源開關置于“ON”，“BATTER”燈點亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電，“電池充電”燈點亮。6. 用“輸出能量設定”開關選擇100J或360J的測試能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動顯示能量數值，并穩定在所選能量，同時有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應小于10S。7. 單獨按下每個除顫電機板上的放電按鈕，除顫儀應不會放電，然后同時按下兩個電極板上的放電按鈕，除顫儀應能通過內部負載放電。8. 用電安全測試儀進行漏電安全測試并做記錄。【電除顫的注意事項】1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。2. 導電物質不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。5. 為了能夠準確計時，記錄應以一個鐘表為準。6. 避開潰爛或傷口部位。7. 避開內置式起搏器部位。8. 誤充電須在除顫器上放電。9. 盡量避免高氧環境。10. CPR過程中除顫時，應在病人呼氣終時放電除顫，以減少跨胸動電阻抗。 【 電除顫的并發癥】1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。2. 低血壓。3. 肺水腫。4. 栓塞。 5. 心肌損傷。 6. 皮膚灼傷等。骨髓穿刺術操作規程骨髓穿刺術（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一種常用診斷技術。適應癥 各類血液病的診斷及治療隨訪；不明原因的紅細胞、白細胞、血小板增多或減少及形態學異常；不明原因發熱的診斷，可做骨髓培養，骨髓涂片找寄生蟲等；4．部分惡性腫瘤的診斷，如多發性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉移瘤等；了解骨髓造血機能，指導抗癌藥及免疫抑制劑的適用；骨髓干細胞培養或骨髓移植（二）禁忌癥1．血友病及彌漫性血管內凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。2．穿刺部位皮膚有感染者。體位和穿刺點①髂前上棘穿刺點，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險性；患者取仰臥位。②髂后上棘穿刺點，位于骶椎兩側，臀部上方突出的部位，距后正中線約4~6cm；患者取側臥位或俯臥位。③胸骨穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第2肋間隙的位置（胸骨較薄，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴防穿通胸骨發生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當其他部位穿刺失敗時，仍需作胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第3腰椎棘突為穿刺點。患者取坐位或側臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側臥位時體位同腰穿。⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。術前準備 1．病人準備 ①術前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。 ②詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術同意書。③過敏體質者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實施；④幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。術者準備①核對患者信息（姓名、床號），明確適應癥，排除禁忌癥，對患者行出、凝血時間檢查，有嚴重凝血功能障礙者需輸血漿或相應凝血因子改善后再實施。②自我介紹，洗后后對患者認真體檢，測患者心率、血壓。③備齊穿刺物品，同時檢查各物品的消毒狀態機有效日期：a一般物品：血壓計、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套（2個）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。：2％利多卡因（1支）、砂輪1枚、載玻片10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內應有：18號、16號或12號骨髓穿刺針1個、彎盤1個、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準備肝素抗凝管、細菌培養瓶等。：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。④洗手：術者按7步洗手法認真清洗雙手后，雙手涂抹消毒凝膠，準備操作。⑤戴口包、帽子。具體操作1．按上述方法擺好體位，確定穿刺點。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。2．穿刺點周圍常規皮膚消毒，取34支棉簽蘸取碘伏，以穿刺點為中心順時針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒范圍不要超過第一次的范圍。3．打開穿刺包，術者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號穿刺針，兒童用12號穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當的長度上（，）；檢查注射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。4．術者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜510度進針、針頭斜面朝上，再垂直骨面一直麻醉到堅硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，骨膜水平應上、下、左、右多點麻醉，重點麻醉皮膚與骨膜，以充分麻醉減少穿刺時患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。5．確認麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應與骨面成30～45度角刺入（穿刺針向頭側偏斜）。當穿刺針針尖接觸堅硬的骨質后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉穿刺針，并向前推進，緩緩刺入骨質（注意向下壓的力量應大于旋轉的力量，以防針尖在骨面上滑動）。當感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內時，表明穿刺針已進入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應繼續刺入少許以達到固定為止。注意觀察病人反應并處理。6．拔出針芯，放于無菌盤內；接上干燥的20ml注射器，用適當力量抽吸，當穿刺針在骨髓腔時，抽吸時病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進入注射器。，若用力過猛或抽吸過多，會使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細菌培養，應在留取骨髓液計數和涂片標本后，再抽取24ml，以用于細菌培養。7．涂片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數張作形態學和細胞化學染色檢查。注意推片與載玻片呈:30～45度角，稍用力推開，制備的髓片應頭、體、尾分明并有一定的長度，使細沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養瓶中，送骨髓培養。 8．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時應重新插上針芯，稍加旋轉或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱為“干抽”，此種情況多見于骨髓纖維化、惡性組織細胞病、惡性腫瘤骨髓轉移等，需要更換其他部位再穿。　　加壓固定骨髓液抽取完畢，重新