內(nèi)科常見診療技術(shù)操作規(guī)范方案-文庫吧

【正文】 4．總結(jié)以上心電圖特點(diǎn)，寫出心電圖診斷意見，可大致劃分為：節(jié)律(心律)心電軸是否偏移必要時(shí)注意度數(shù)；心電圖是否正常 或心電圖大致正常、心電圖可疑；心電圖不正常(列出不正常的名稱)。5．對有爭議的問題，最后可寫出2個(gè)診斷或建議，然后簽名。血壓計(jì)操作規(guī)范目的：描述呼吸機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程及一般維護(hù)。范圍：適用于呼吸機(jī)的操作。規(guī)程：【血壓測試時(shí)注意事項(xiàng)】測壓前半小時(shí)內(nèi)不要進(jìn)食或吸煙，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶。 室內(nèi)要保持安靜，室溫最好保持在20℃左右。要精神放松，最好休息20～30分鐘后再測。測量血壓時(shí)要擺正姿勢，保持精神和肌肉處于放松狀態(tài)，測量時(shí)不要說話，更不要運(yùn)動(dòng)，剛做過劇烈活動(dòng)后要休息至安靜狀態(tài)至少10分鐘。 采取坐式，兩腳平放，被測的上肢應(yīng)該裸露，手掌向上平放，肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上；袖帶的高度應(yīng)該和心臟的高度處于同一水平，測量時(shí)裸露手臂，如果穿有較厚的上衣，測量時(shí)不要卷長袖，應(yīng)將上衣脫去，僅穿貼身薄衣進(jìn)行測量。兩次測量血壓的間隔不得少于3分鐘，并且部位、體位要固定，一般每天早、晚各測一次，早晨測量定在起床后1個(gè)小時(shí)內(nèi)、排空小便后、進(jìn)早餐和服降壓藥前，晚上測量定在睡覺前。【手動(dòng)血壓計(jì)使用方法】血壓計(jì)分銀汞血壓計(jì)和電子血壓計(jì)，銀汞血壓計(jì)就是通常所說的手動(dòng)血壓計(jì)，其使用方法如下：(1)室內(nèi)要保持安靜，測量前，受檢者要精神放松，最好休息20～30分鐘，排空膀胱，不飲酒、咖啡和濃茶，并要停止吸煙。(2)病人可采取坐式或臥式，兩腳平放，其肘部及前臂舒適地放在與心臟大約平行的位置上。讓病人脫下衣袖露出右上臂，如衣袖單薄寬大，可向上卷到腋窩處。(3)打開血壓計(jì)盒，放在靠近視線水平處（傾斜的落地血壓計(jì)除外），并使水銀柱垂直到零點(diǎn)。(4)選擇合適大小的袖帶、氣囊寬度應(yīng)至少為上臂周徑的40%。找至位于上臂內(nèi)側(cè)的肱動(dòng)脈。在纏血壓計(jì)氣袖時(shí)，先將氣袖內(nèi)空氣擠出，再纏在右上臂肘關(guān)節(jié)上2～3公分處，不能太松或太緊。將聽診器聽頭放在肱動(dòng)脈上，打氣測壓。(5)關(guān)緊氣球上的氣門，快速充氣，待觸知橈動(dòng)脈脈搏消失后，再加壓4kPa(30mmHg)即可停止充氣，微開氣閥門，使水銀緩緩下降，當(dāng)聽到第一聲脈搏跳動(dòng)的聲音時(shí)為“高壓”，即收縮壓。繼續(xù)微微放氣（以每秒下降2mm的速度放氣），水銀緩緩下降到水銀柱上的某一刻度，聲音突然變?nèi)趸蛳r(shí)為“低壓”，即舒張壓。聽診音完全消失后繼續(xù)向下聽診1020 mmHg以確認(rèn)聽診音確實(shí)消失，然后快速放氣至完全。(6)第一次測量完成后應(yīng)完全放氣，至少等一分鐘后，再重復(fù)測量一次，取兩次的平均值為所得到的血壓值。此外，如果要確定是否患高血壓，最好還要在不同的時(shí)間里進(jìn)行測量，一般認(rèn)為，至少有3次不同日的偶測血壓值，才可以定為高血壓。（7）整理好袖帶、聽診器，把水銀柱恢復(fù)至零點(diǎn)關(guān)閉，以備再用?！娟P(guān)于血壓的說明】正常人的血壓隨著年齡增長而升高。正常成年人的收縮壓應(yīng)低于140毫米汞柱(醫(yī)生寫為mmHg)(簡稱為kPa)。舒張壓應(yīng)低于90毫米汞柱()。收縮壓和舒張壓之差為“脈壓差”。脈壓差為30～40毫米汞柱(～)。出現(xiàn)休克情況的病人，血壓會(huì)迅速下降，甚至測不出來(即血壓為0)。心電除顫監(jiān)護(hù)儀操作規(guī)范【簡介】用較強(qiáng)的脈沖電流通過心臟來消除心律失常、使之恢復(fù)竇性心律的方法，稱為電極除顫或電復(fù)律術(shù)。主要應(yīng)用于嚴(yán)重快速心律失常時(shí)，如心房撲動(dòng)、心房纖顫、室上性或室性心動(dòng)過速等?！具m應(yīng)癥】1. 心室顫動(dòng)是電復(fù)律的絕對指證。2. 慢性心房顫動(dòng)（房顫史在1年以內(nèi)），持續(xù)心房撲動(dòng)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，室速等常規(guī)治療無效而伴有明顯血液動(dòng)力學(xué)障礙者或預(yù)激綜合征并發(fā)室上性心動(dòng)過速而用藥困難者?！窘砂Y】1. 緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。2. 洋地黃過量引起的心律失常（除室顫外）。3. 伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速。4. 嚴(yán)重的低血鉀暫不宜作電復(fù)律。5. 左房巨大，心房顫動(dòng)持續(xù)一年以上，長期心室率不快者?！緦﹄娫春褪褂铆h(huán)境的要求】1. 工作環(huán)境溫度：0－55℃；2. 相對濕度：15％－95％3. 電源：單相220V三線（帶單獨(dú)接地線）：頻率50HZ；電池供電：機(jī)內(nèi)12V，12AH；【使用前準(zhǔn)備】1. 檢查電源電壓是否在容許范圍內(nèi)：如使用電池供電必須保證電池充足。2. 檢查電源接地是否良好3. 所有地電纜是否正確連接，有無裸露、破損等；4. 當(dāng)本機(jī)與其它設(shè)備合用時(shí)，應(yīng)檢查各機(jī)器的配合是否完好。【操作程序】心電監(jiān)護(hù)操作規(guī)程（1) 電除顫儀使用中，應(yīng)先觀察病人心律失常狀況，先將電極貼片粘貼在病人地正確部位，注意電極片與病人皮膚的良好接觸，如有必要可以對病人的響應(yīng)部位進(jìn)行清潔處理，以降低干擾信號(hào)和肌肉運(yùn)動(dòng)對心電信號(hào)的影響。（2) 將導(dǎo)線與電極片連接，將導(dǎo)聯(lián)固定在床邊或病人身上，以避免電極或?qū)?lián)線脫落。（3) 將心電除顫監(jiān)護(hù)儀的電源與醫(yī)院供電插座正確連接，并確認(rèn)地線連接良好，如使用機(jī)內(nèi)蓄電池，則可直接將開關(guān)置于“ON”位置。（4) 用“導(dǎo)聯(lián)選擇”按鍵選擇希望觀察病人的導(dǎo)聯(lián)，觀察病人心電波形是否在顯示屏上顯示，用“心電波形波幅”按鍵調(diào)整QRS波的波幅到適當(dāng)?shù)母叨龋谩靶穆蓤?bào)警范圍”按鍵將心律報(bào)警的上下限調(diào)整到合適的數(shù)值。除顫儀操作規(guī)程（1) 通過“輸出能量設(shè)定”開關(guān)，選擇合適的除顫能量。（2) 根據(jù)病人情況選擇R波同步除顫或非同步除顫模式。（3) 從除顫儀取下除顫電極，在電極表面涂以導(dǎo)電凝膠，并注意不要讓電極膏涂到醫(yī)生手上或除顫電極手柄上。（4) 將除顫電極按在病人正確的部位，在病人皮膚上小幅度的來回移動(dòng)電極，以增加電極與病人皮膚之間的良好接觸，然后保持電極靜止，并施加11－14kg的壓力。（5) 按下除顫電極或控制版面的充電按鈕進(jìn)行充電，等待除顫儀提示通電完成。（6) 在充電完成后，如果需要改變能量大小，可直接將“能量設(shè)定”開關(guān)調(diào)整到需要的數(shù)值，并等待除顫儀提示充電完成。（7) 適度調(diào)節(jié)并確認(rèn)電極安放的位置和施加的壓力合適。（8) 確認(rèn)沒有其它人員與病人有身體接觸，沒有其它可能形成電流回路的路徑，如監(jiān)護(hù)電極盒、導(dǎo)聯(lián)線、床欄等，高聲提醒所有人員與病人保持一定的距離。（9) 同時(shí)按下除顫電極的兩個(gè)“除顫”按鈕。（10) 檢查打印除顫后病人心電圖，確定除顫效果?！臼褂煤蟮墓ぷ鳌?. 使用完后，務(wù)必將電源開關(guān)設(shè)定在“OFF”狀態(tài)，以確保除顫儀自動(dòng)釋放存儲(chǔ)能量。2. 將除顫儀放回響應(yīng)的位置，并連接電源插頭到合適的電源上，及時(shí)充電，確認(rèn)“電池充電”和“外接電源”指示燈亮。3. 清潔所有的電極板和接線盒，清點(diǎn)并保管好全部附件，做好使用記錄。4. 確定有充足的記錄紙、電極膏或除顫墊供下一次使用?！救粘＞S護(hù)和預(yù)防維護(hù)】1. 更換記錄紙：及時(shí)檢查記錄紙是否用完，發(fā)現(xiàn)打印紙已將用完，及時(shí)放入新的熱敏打印紙，確認(rèn)熱敏的一面安裝正確。2. 內(nèi)置打印機(jī)的打印頭：如果打印機(jī)打印出的心電圖較淡，或濃度不均勻，則需要對打印頭進(jìn)行清潔，可用酒精或四氯化碳棉球擦拭打印頭。3. 外表面的清潔：可以用90％的酒精、中性肥皂水清潔外表，但應(yīng)防止液體流入機(jī)內(nèi)，造成損壞。每次使用后徹底去除極板上的電極膏保持電極板清潔。用軟布清潔外表。4. 功能測試：每月進(jìn)行下列功能測試。5. 交流電源，將除顫儀器電源開關(guān)置于“ON”，“BATTER”燈點(diǎn)亮，說明蓄電池供電正常，接入交流電，“電池充電”燈點(diǎn)亮。6. 用“輸出能量設(shè)定”開關(guān)選擇100J或360J的測試能量，按下“充電”按鍵，顯示屏滾動(dòng)顯示能量數(shù)值，并穩(wěn)定在所選能量，同時(shí)有文字或聲音提示充電完成，充電周期一般應(yīng)小于10S。7. 單獨(dú)按下每個(gè)除顫電機(jī)板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)不會(huì)放電，然后同時(shí)按下兩個(gè)電極板上的放電按鈕，除顫儀應(yīng)能通過內(nèi)部負(fù)載放電。8. 用電安全測試儀進(jìn)行漏電安全測試并做記錄。【電除顫的注意事項(xiàng)】1. 保證操作中的安全，患者去除假牙。2. 導(dǎo)電物質(zhì)不得連接,涂抹均勻,避免局部皮膚灼傷.3. 掌握好手柄壓力，4. 保持電極板的清潔、間隔10cm。5. 為了能夠準(zhǔn)確計(jì)時(shí)，記錄應(yīng)以一個(gè)鐘表為準(zhǔn)。6. 避開潰爛或傷口部位。7. 避開內(nèi)置式起搏器部位。8. 誤充電須在除顫器上放電。9. 盡量避免高氧環(huán)境。10. CPR過程中除顫時(shí)，應(yīng)在病人呼氣終時(shí)放電除顫，以減少跨胸動(dòng)電阻抗。 【 電除顫的并發(fā)癥】1. 心律失常：早搏、室顫、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。2. 低血壓。3. 肺水腫。4. 栓塞。 5. 心肌損傷。 6. 皮膚灼傷等。骨髓穿刺術(shù)操作規(guī)程骨髓穿刺術(shù)（bone marrow puncture）是采取骨髓液的一種常用診斷技術(shù)。適應(yīng)癥 各類血液病的診斷及治療隨訪；不明原因的紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板增多或減少及形態(tài)學(xué)異常；不明原因發(fā)熱的診斷，可做骨髓培養(yǎng)，骨髓涂片找寄生蟲等；4．部分惡性腫瘤的診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤等；了解骨髓造血機(jī)能，指導(dǎo)抗癌藥及免疫抑制劑的適用；骨髓干細(xì)胞培養(yǎng)或骨髓移植（二）禁忌癥1．血友病及彌漫性血管內(nèi)凝血，如無特殊需要，勿作骨髓穿刺檢查。2．穿刺部位皮膚有感染者。體位和穿刺點(diǎn)①髂前上棘穿刺點(diǎn)，位于髂前上棘后1～2cm，該部骨面較平，易于固定，操作方便，無危險(xiǎn)性；患者取仰臥位。②髂后上棘穿刺點(diǎn)，位于骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位，距后正中線約4~6cm；患者取側(cè)臥位或俯臥位。③胸骨穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第2肋間隙的位置（胸骨較薄，其后方為心房和大血管，穿刺深度一般不超過1cm，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外）；患者取仰臥位，肩下可置枕頭，使胸部略為突出。由于胸骨骨髓液含量豐富，當(dāng)其他部位穿刺失敗時(shí)，仍需作胸骨穿刺。④腰椎棘突穿刺點(diǎn)，位于腰椎棘突突出處，一般選擇第11~12胸椎或第3腰椎棘突為穿刺點(diǎn)?；颊呷∽换騻?cè)臥位，前者患者反坐于靠背椅上、雙臂向前伏勢式，使腰椎明顯暴露；側(cè)臥位時(shí)體位同腰穿。⑤2歲以下小兒選脛骨粗隆前下方。術(shù)前準(zhǔn)備 1．病人準(zhǔn)備 ①術(shù)前向患者說明穿刺目的，消除顧慮，取得患者的理解和配合。 ②詢問患者有無麻醉藥物過敏史，并簽手術(shù)同意書。③過敏體質(zhì)者，需行利多卡因皮試，陰性者方可實(shí)施；④幫助病人擺好體位，兒童或不能合作者由其他人幫助固定體位。術(shù)者準(zhǔn)備①核對患者信息（姓名、床號(hào)），明確適應(yīng)癥，排除禁忌癥，對患者行出、凝血時(shí)間檢查，有嚴(yán)重凝血功能障礙者需輸血漿或相應(yīng)凝血因子改善后再實(shí)施。②自我介紹，洗后后對患者認(rèn)真體檢，測患者心率、血壓。③備齊穿刺物品，同時(shí)檢查各物品的消毒狀態(tài)機(jī)有效日期：a一般物品：血壓計(jì)、聽診器、一次性口包、帽子、無菌手套（2個(gè)）、消毒凝膠、消毒液（碘伏）1瓶、棉簽1包。：2％利多卡因（1支）、砂輪1枚、載玻片10張、推玻片1張、骨髓穿刺包。骨穿包內(nèi)應(yīng)有：18號(hào)、16號(hào)或12號(hào)骨髓穿刺針1個(gè)、彎盤1個(gè)、5ml和20ml注射器、無菌洞巾、紗布、干棉球、持物鉗。按需要準(zhǔn)備肝素抗凝管、細(xì)菌培養(yǎng)瓶等。：腎上腺素、阿托品、可拉明、洛貝林、阿拉明，乃至輸液裝置、吸氧裝置。④洗手：術(shù)者按7步洗手法認(rèn)真清洗雙手后，雙手涂抹消毒凝膠，準(zhǔn)備操作。⑤戴口包、帽子。具體操作1．按上述方法擺好體位，確定穿刺點(diǎn)。（臨床上以髂前上棘、髂后上棘為最常用，尤其髂后上棘骨質(zhì)薄、骨髓腔大、量多，難于稀釋）。2．穿刺點(diǎn)周圍常規(guī)皮膚消毒，取34支棉簽蘸取碘伏，以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針方向消毒局部皮膚3遍，直徑大約15cm，每1圈壓上一圈1/3，第二次的消毒范圍不要超過第一次的范圍。3．打開穿刺包，術(shù)者戴無菌手套。檢查穿刺包物品齊全；檢查骨髓穿刺針是否通暢，成人用16或18號(hào)穿刺針，兒童用12號(hào)穿刺針，將骨髓穿刺針的固定器固定在適當(dāng)?shù)拈L度上（，）；檢查注射器有無漏氣；覆蓋消毒洞巾。4．術(shù)者與助手核對麻藥無誤；用5ml注射器抽取2%利多卡因5ml；左手拇指、食指固定穿刺部位皮膚，用2%利多卡因做局部皮內(nèi)、皮下和骨膜麻醉。注意先傾斜510度進(jìn)針、針頭斜面朝上，再垂直骨面一直麻醉到堅(jiān)硬的骨膜，注意回抽無血后推麻藥，骨膜水平應(yīng)上、下、左、右多點(diǎn)麻醉，重點(diǎn)麻醉皮膚與骨膜，以充分麻醉減少穿刺時(shí)患者的疼痛；紗布覆蓋穿刺點(diǎn)右手拇指稍用力按壓以充分浸潤。5．確認(rèn)麻醉效果，穿刺操作者左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持骨髓穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺則應(yīng)與骨面成30～45度角刺入（穿刺針向頭側(cè)偏斜）。當(dāng)穿刺針針尖接觸堅(jiān)硬的骨質(zhì)后，沿穿刺針的針體長軸左右旋轉(zhuǎn)穿刺針，并向前推進(jìn)，緩緩刺入骨質(zhì)（注意向下壓的力量應(yīng)大于旋轉(zhuǎn)的力量，以防針尖在骨面上滑動(dòng)）。當(dāng)感到穿刺阻力消失，且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表明穿刺針已進(jìn)入骨髓腔。如果穿刺針尚未固定，則應(yīng)繼續(xù)刺入少許以達(dá)到固定為止。注意觀察病人反應(yīng)并處理。6．拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸，當(dāng)穿刺針在骨髓腔時(shí)，抽吸時(shí)病人感到有尖銳酸痛，隨即便有紅色骨髓液進(jìn)入注射器。，若用力過猛或抽吸過多，會(huì)使骨髓液稀釋。如果需要做骨髓液細(xì)菌培養(yǎng)，應(yīng)在留取骨髓液計(jì)數(shù)和涂片標(biāo)本后，再抽取24ml，以用于細(xì)菌培養(yǎng)。7．涂片：將20ml注射器水平移至載玻片上方，迅速將骨髓液滴在載玻片上，助手立即制備骨髓液涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色檢查。注意推片與載玻片呈:30～45度角，稍用力推開，制備的髓片應(yīng)頭、體、尾分明并有一定的長度，使細(xì)沙樣淺肉色的骨髓小粒分布均勻。如臨床疑有敗血癥，則于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液4ml于培養(yǎng)瓶中，送骨髓培養(yǎng)。 8．如未能抽出骨髓液，則可能是針腔被皮膚或皮下組織塊堵塞，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或僅吸出少許稀薄血液，則稱