【最新】產(chǎn)科操作技術(shù)規(guī)范(編輯修改稿)

　

【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 別是白斑部位，明顯隆起、變白，與周圍正常鱗狀上皮界線分明；涂醋酸后血管先收縮，繼而擴(kuò)張，點(diǎn)狀血管、螺旋狀血管清晰可見，數(shù)秒鐘后逐漸變模糊；涂醋酸后腺體開口周圍的鱗狀上皮變白，呈“火山口”狀，使開口更易辨認(rèn)；涂醋酸后真性糜爛的圖像不發(fā)生大的變化，而假性糜爛涂醋酸后則易形成“葡萄串”改變。涂醋酸后應(yīng)立即進(jìn)行觀察，因涂后發(fā)現(xiàn)的圖像變化僅能維持短暫的數(shù)秒鐘，加綠色片后可清楚的顯示血管的走形。可收集圖片。 以干無菌棉球輕輕拭去表面粘液，用蘸有碘溶液的小棉球均勻涂抹病變部位及周圍粘膜，觀察局部著色情況。觀察結(jié)果：應(yīng)注意病灶及其周圍組織的著色程度，著色較深，呈棕褐色或呈褐色者為陰性，不著色區(qū)稱為碘試驗(yàn)陽(yáng)性。可收集宮頸圖。正常宮頸或陰道的鱗狀上皮含有豐富的糖原，表面涂碘液后，可被染成棕褐色或黑褐色，其著色的深淺與其所含糖原的多少有關(guān)。正常宮頸管柱狀上皮或被覆于糜爛面的柱狀上皮，一般均不著色。當(dāng)鱗狀上皮發(fā)生病變時(shí)，如非典型增生或上皮癌變，其上皮內(nèi)所含糖原量明顯減少或缺乏。因此涂碘液后病變面不著色或著色很淡。絕經(jīng)后婦女或幼女因雌激素水平較低、上皮菲薄、細(xì)胞內(nèi)含糖原減少，涂碘液后可不著色或著色很淺。 碘試驗(yàn)并非檢查癌變的特異性試驗(yàn)，它的臨床價(jià)值為：區(qū)分正常鱗狀上皮或需做活檢的不著色上皮。了解病變的范圍，特別是早期浸潤(rùn)癌累及的部位，為手術(shù)切除的范圍提供必要的參考。碘液的配制方法：碘1g+碘化鉀2g+蒸餾水l00ml 。待碘和碘化鉀溶解后保存于棕色瓶中，防止見光變質(zhì)，一般使用4~6周后須重新配制新鮮碘溶液。 一般使用的濃度為40%~50%，對(duì)組織具有較強(qiáng)的腐蝕、固定作用。正常宮頸或陰道粘膜涂三氯醋酸后立即變白、增厚，但表面光滑。假性濕疣（絨毛狀小陰唇）涂三氯醋酸后粘膜變白，表面明顯的凸凹不平、粗糙。尖銳濕疣涂三氯醋酸后立即呈刺狀或棒狀突起，與正常粘膜界限清楚，很容易區(qū)別。三氯醋酸對(duì)分布于粘膜表面的較早期的尖銳濕疣有很好的治療作用，涂藥后2~3d，涂藥部位上皮脫落，1周后可重復(fù)使用。，活檢點(diǎn)數(shù)依病變范圍而定。 ，局部可用止血藥粉和抗生素粉，用帶線止血棉球壓迫宮頸，4~6小時(shí)取出。，待病理檢查結(jié)果出來后復(fù)診。第八節(jié) 宮腔鏡檢查宮腔鏡是將子宮腔鏡經(jīng)子宮頸管插入子宮腔，主要觀察子宮腔內(nèi)病變、形態(tài)、輸卵管開口，子宮內(nèi)膜有無贅生物以及子宮頸管有無病變，必要時(shí)可取組織作病理學(xué)檢查，借以明確診斷，同時(shí)也可配以各種不同的特殊器械，在直視下進(jìn)行各種手術(shù)操作，作相應(yīng)治療。宮腔鏡已成為診斷和治療某些婦科疾病的重要手段之一。宮腔鏡目前有直型和可彎型兩種，也可分診斷用宮腔鏡和診斷和治療兩種功能均具有的宮腔鏡。【適應(yīng)癥】（1）絕經(jīng)前及絕經(jīng)后異常子宮出血。如子宮內(nèi)膜癌，老年性子宮內(nèi)膜炎，子宮內(nèi)膜息肉，子宮粘膜下肌瘤等引起之出血。（2）不孕癥、不育癥以及反復(fù)流產(chǎn)和妊娠失敗的宮內(nèi)及頸管因素之檢查。（3）評(píng)估超聲診斷發(fā)現(xiàn)宮腔（包括內(nèi)膜）異常者，以及子宮輸卵管碘油造影發(fā)現(xiàn)宮腔異常者。（4）陰道脫落細(xì)胞檢查發(fā)現(xiàn)癌或癌疑細(xì)胞，不能用宮頸來源解釋者。（5）子宮內(nèi)膜增生過長(zhǎng)之診斷及隨訪。（6）子宮內(nèi)膜癌和頸管癌手術(shù)前病變范圍觀察。（7）宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)定位。（8）宮腔粘連之診斷。（9）性交后試驗(yàn)，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動(dòng)精子。（1）宮腔鏡下疏通輸卵管口。（2）宮腔鏡下選擇性輸卵管插管通液。（3）宮腔鏡下經(jīng)輸卵管插管注藥治療輸卵管妊娠。（4）宮腔鏡下輸卵管插管進(jìn)行粘堵絕育，以及精子、卵子、受精卵注入用于輔助生殖（GIFT，ZIFT）。（5）宮腔內(nèi)異物取出術(shù)。（6）粘膜下肌瘤摘除術(shù)。（7）嵌頓宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)。（8）子宮縱隔切開術(shù)。（9）宮腔粘連分離術(shù)。 （10）子宮內(nèi)膜切除術(shù)。【禁忌癥】（1）急性子宮內(nèi)膜炎，急性或亞急性盆腔炎。（2）陰道炎，急性宮頸炎，急性頸管炎。 （3）嚴(yán)重心肺功能不全。（1）慢性盆腔炎。（2）不孕癥患者之月經(jīng)后半期，以免損害巧遇之受孕。（3）宮內(nèi)孕（絨毛活檢例外）。（4）宮腔過度狹小或頸管過窄，頸管堅(jiān)硬難以擴(kuò)張者。 （5）宮頸惡性腫瘤。【操作方法及程序】診斷性宮腔鏡可不用麻醉進(jìn)行，手術(shù)性宮腔鏡可在頸管麻醉、粘膜麻醉、宮頸旁阻滯麻、靜脈麻醉、鞍麻、硬膜外麻、氣管內(nèi)插管全麻下等進(jìn)行。、取截石位，%碘伏或消毒液常規(guī)消毒外陰及陰道，放置窺陰器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。，液體膨?qū)m的壓力為13~15kPa，流速200~300ml；CO2膨?qū)m壓力為60~80mmHg，流速20~30ml/min。（1）診斷性纖維官腔鏡①將軟性外套管套在纖維鏡前端，以手指把軟性外套管的前端固定在離物鏡端約2cm的部位。撥動(dòng)操縱桿使物鏡端的鏡頭上千移動(dòng)，直視下從子宮頸外口插人物鏡，觀察宮頸管。 ②全面的觀察宮頸管后，將宮腔鏡插入宮腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全面觀察宮腔。 ③接著繼續(xù)將纖維鏡插進(jìn)，順序觀察宮腔的前壁，左側(cè)子宮角，左輸卵管開口，后壁，右側(cè)子宮角，右輸卵管開口，而后子宮底。④檢查完畢，在退出鏡子時(shí)再度詳細(xì)觀察宮頸管，因此處難以膨脹，易出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤。⑤纖維鏡體與軟性外套管無法一起插入宮腔時(shí)，可把軟性外套管固定在宮頸管內(nèi)后，只把鏡體向前推人宮腔，進(jìn)行觀察。再插不進(jìn)去時(shí)，解決方法是以宮腔探針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。如果宮腔探針可插入，但子宮頸內(nèi)口非常狹窄時(shí)，可以1到2號(hào)宮頸擴(kuò)張器稍微加以擴(kuò)張。勉強(qiáng)用力把纖維鏡往前推進(jìn)，可能折斷鏡體內(nèi)的玻璃導(dǎo)光纖維而損傷影像。（2）治療性纖維鏡①常以診斷用纖維鏡作診斷后，如需要作直視下活檢，取出宮內(nèi)節(jié)育器等處置時(shí)，接著在無麻醉下，將適用的微型鉗插入操作孔道進(jìn)行治療。②全軟性治療性纖維鏡：使用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。③軟硬性治療性纖維官腔鏡：由于鏡體前端的彎曲功能配合鏡軸的回旋功能，比較容易到達(dá)宮腔內(nèi)的目標(biāo)物，經(jīng)操作孔插入微型鉗進(jìn)行治療，如鏡體插入困難，則需要擴(kuò)張宮頸及麻醉。 （1）診斷性硬性宮腔鏡：主要用于對(duì)診斷性纖維鏡所發(fā)現(xiàn)的官腔內(nèi)病變需要作更詳細(xì)的觀察時(shí)。鏡體由宮頸一邊觀察一邊插入，插入宮腔內(nèi)以后，回轉(zhuǎn)鏡軸柄，將斜視鏡片對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)物進(jìn)行觀察。觀察順序與纖維鏡同。（2）治療性硬性宮腔鏡：從宮腔鏡的操作孔道插入微型鉗子作直視下活檢或取出宮腔內(nèi)的息肉。因外鞘徑線較大，常需作宮頸擴(kuò)張及麻醉。【注意事項(xiàng)】（一）術(shù)中注意事項(xiàng) （1）子宮穿孔診斷性官腔鏡時(shí)罕見。肌瘤切除，子宮內(nèi)膜切除及縱隔切除時(shí)發(fā)生率1%~2%，主要為機(jī)械性損傷。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。經(jīng)后穹窿穿刺吸凈腹腔內(nèi)灌洗液，對(duì)癥處理。 （2）出血因切割過深，術(shù)中止血不徹底，或?qū)m縮不良引起。可用止血?jiǎng)s宮素，必要時(shí)重新電凝止血。（3）心搏及呼吸驟停為預(yù)防此并發(fā)癥，CO2最大流量不超過100ml/min，（200mmHg），通常用4~（30~70mmHg）。并防CO2氣栓或嚴(yán)重酸堿平衡失調(diào)。（4）低鈉水中毒。大量灌流液吸收入血循環(huán)，導(dǎo)致血容量過多及低鈉血癥，嚴(yán)重者可引起死亡。為預(yù)防低鈉水中毒必須嚴(yán)格測(cè)量宮腔出入水量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過1L。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。（5）右旋糖酐40或70作膨?qū)m劑時(shí)可發(fā)生過敏，凝血障礙，肺水腫，呼吸窘迫綜合征（RDS）。為預(yù)防此并發(fā)癥應(yīng)詢問過敏史，嚴(yán)格控制進(jìn)出入量，進(jìn)入循環(huán)量不應(yīng)超過500ml。（6）高血糖見于葡萄糖液體進(jìn)入循環(huán)過多。進(jìn)入循環(huán)量的糖不能超過1L。（7）宮腔粘連及官腔積血B超下切開粘連帶，放出積血。（8）周期性腹痛有些患者術(shù)后經(jīng)血減少，腹痛，嚴(yán)重腹痛用鎮(zhèn)痛劑無效時(shí)，偶需切除子宮。（9）子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎嚴(yán)格掌握陰道炎、宮頸炎禁忌證，嚴(yán)格無菌操作。必要時(shí)用抗生素預(yù)防。無證據(jù)表明宮腔鏡檢查使子宮內(nèi)膜癌發(fā)生盆腔播散。 （1）CO2氣腹刺激腹膜引起不適，刺激膈神經(jīng)，引起右肩痛。（2）下腹痛，由子宮平滑肌痙攣引起。（3）副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢。，靜脈推注。（二）術(shù)后注意事項(xiàng) 、脈搏、心率變化。，若出血較多，可選用縮宮素10IU肌注；止血敏500mg，肌注或靜滴；止血敏3g+十維生素C 3g+5%葡萄糖500ml，靜滴；血凝酶針2kU+5%葡萄糖250ml，靜滴。，預(yù)防感染。，可用吲哚美辛（消炎痛）25mg塞入肛門和（或）柴胡液內(nèi)服。第九節(jié) 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹部插入腹腔（婦科主要為盆腔）內(nèi)觀察病變的形態(tài)、部位、必要時(shí)取有關(guān)組織作病理學(xué)檢查，借以明確診斷的方法。輔以各種不同的特殊器械，同時(shí)可在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)操作，此稱腹腔鏡手術(shù)。【適應(yīng)證】。、兩性畸形等。，分離粘連，抽吸卵巢子宮內(nèi)膜囊腫等。、細(xì)胞學(xué)、染色體和生化檢測(cè)。，黃素囊腫扭轉(zhuǎn)的復(fù)位，子宮病灶內(nèi)抗癌藥物注射等。、Hulk夾和電凝輸卵管絕育術(shù)；穿孔后異位的宮內(nèi)節(jié)育器的取出；子宮穿孔的檢查和電凝或縫合治療，復(fù)孕手術(shù)后評(píng)價(jià)等。、粘連的檢查和評(píng)價(jià)及其有關(guān)治療，如原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求明確輸卵管是否通暢者，輸卵管造影不通或不能明確下結(jié)論者，前次輸卵管通液或造影正常，但超過半年仍不育者，懷疑子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔粘連者。，配子輸卵管移植至輸卵管壺腹部。【禁忌證】，肺功能不全者。、膈疝。、晚期妊娠者。、晚期惡性腫瘤、腹腔手術(shù)史等。【操作方法及程序】：同一般腹部手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，包括病史和有關(guān)檢查，特別強(qiáng)調(diào)心電圖，胸部X線檢查和肝功能檢查，術(shù)前晚少食，檢查前4小時(shí)禁食，術(shù)前晚灌腸，術(shù)前排尿或留置導(dǎo)尿管。外陰及陰道消毒、沖洗。（單次或持續(xù)）或全麻為宜。不提倡單用局麻。、陰道，放置陰道窺器，再消毒宮頸和陰道后，置入舉宮器或Rubin探頭，可使子宮隨意運(yùn)動(dòng)或使美藍(lán)注入等，觀察輸卵管通暢程度。，約1cm，插入Vress針進(jìn)入腹腔，行人工氣腹，注入CO2氣體，(30cmH2O)，充氣總量達(dá)2000~3000ml。，拔出套管芯，將腹腔鏡自套管插入盆腔，接上光源，即可順序觀察盆腔。、輸卵管、卵巢、子宮直腸陷凹或盆、腹腔內(nèi)病灶，觀察其性狀、部位，必要時(shí)囑手術(shù)臺(tái)下助手移動(dòng)舉宮器或注入美藍(lán)液。，則可在臍恥中點(diǎn)下或雙側(cè)臍與髂前上棘連線中、外1/3交界處穿刺第二或第三套管針，抽出套芯，置入各種不同器械，可作有關(guān)操作。，取出窺鏡前，先排出CO2氣體，再拔除套管。、脈搏和呼吸。【并發(fā)癥】，形成假氣腹。、腹腔內(nèi)大血管損傷所致內(nèi)出血。（腸管、子宮、膀胱損傷等）。，血壓下降，心搏驟停。第十節(jié) 經(jīng)陰道后穹窿穿刺術(shù)【適應(yīng)證】若疑為異位妊娠或卵泡破裂等引起的內(nèi)出血,盆腔炎性積液或積膿，穿刺用于鑒別直腸子宮陷凹積液或貼接該部位的液體性質(zhì)及病因。若貼近陰道后穹疑為腫瘤，性質(zhì)不明，只可用此法采取標(biāo)本行細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定。 【操作方法及程序】，取膀胱截石位（估計(jì)積液量少者可同時(shí)取半坐位），一般無須麻醉。、陰道常規(guī)消毒，覆以無菌洞巾。，再次消毒。，充分暴露陰道后穹。，于宮頸后唇與陰道后壁之間（后彎窿中央部），取子宮頸平行而稍向后的方向剌入2?3cm，然后抽吸。若為腫塊，則于最突出或囊感最顯著部位穿剌。，拔針。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取出陰道窺器。【注意事項(xiàng)】。疑有腹水者，一般多經(jīng)腹壁穿刺。，故肉眼觀察更為重要。若抽出鮮血，可放置4?5mm，血凝者為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿剌部位、方向和深度；若抽出不凝血(放置6min以上確定），則為內(nèi)出血，可結(jié)合病史及體征確定診斷。若抽出為淡紅色、稀薄、微渾濁，多為盆腔炎滲出液。若為膿液，則一目了然。抽取液一般有5?10ml足供診斷用。、深度，避免傷及子宮或直腸。第二章 婦科手術(shù)第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備及圍手術(shù)期處理一、術(shù)前準(zhǔn)備在實(shí)施婦科手術(shù)前手術(shù)人員、患者及家屬均要做好一系列術(shù)前準(zhǔn)備。（一）思想準(zhǔn)備：醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真了解患者的精神狀態(tài)、對(duì)治療疾病的信心。同時(shí)醫(yī)務(wù)人員必須掌握該患者的手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)備工作應(yīng)充分，對(duì)手術(shù)范圍、手術(shù)難度、手術(shù)可能發(fā)生的情況等都要有充分的了解和估計(jì)。：患者對(duì)要做手術(shù)都有顧慮和恐懼心理，醫(yī)務(wù)人員必須針對(duì)其思想情況做必要的解釋，消除其顧慮、使其充滿信心而積極配合醫(yī)務(wù)人員。，簽署手術(shù)知情同意書。（二）手術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)：血、尿常規(guī)、出、凝血功能及相關(guān)檢查、肝、腎功能、血型、HBsAg試驗(yàn)，抗HCV，梅毒相關(guān)檢測(cè)（RPR檢查），抗HIV抗體檢測(cè)，心電圖，胸片。酌情加做：老年患者加測(cè)血糖、血脂、電解質(zhì)等，：根據(jù)病情可測(cè)定心、肺功能、全套生化檢查及凝血各項(xiàng)化驗(yàn)。，在搶救之后應(yīng)及時(shí)查對(duì)化驗(yàn)結(jié)果。（三）其他輔助檢查根據(jù)病情需要，可作消化道、泌尿系統(tǒng)等全身檢查。（四）術(shù)前陰道準(zhǔn)備術(shù)前3日3‰碘伏或1‰新潔爾滅沖洗陰道，每天一次，手術(shù)當(dāng)日，沖洗陰道后，75%酒精、碘酒或3‰碘伏消毒宮頸，用紗布球擦干陰道粘膜及宮頸，然后涂以1%龍膽紫，留置導(dǎo)尿管。（五）術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備、子宮切除、腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前一日行肥皂水灌腸一次。、卵巢癌腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等需作清潔灌腸。，手術(shù)前禁止灌腸。（六）術(shù)前特殊腸道準(zhǔn)備凡盆腔粘連多，手術(shù)時(shí)有損傷腸道可能或疑腫瘤轉(zhuǎn)移者，手術(shù)前應(yīng)作腸道準(zhǔn)備。~2日進(jìn)流質(zhì)飲食，或無渣半流質(zhì)飲食。，常用藥物為：卡那霉素1g，口服，每日2次；，口服，每日3次；及維生素K44mg，口服，每日3次，共3日。（七）術(shù)前皮膚準(zhǔn)備 腹部剃毛從劍突下水平直至助骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)至腋前線陰毛剃凈。 剃毛范圍包括整個(gè)外陰部、肛門部及雙大腿上半部。（八）術(shù)前其他準(zhǔn)備。，必須仔細(xì)核對(duì)姓名、床號(hào)，以免錯(cuò)誤，貴重物件應(yīng)交值班護(hù)理人員保管，取下非固定假牙。，以便術(shù)中采樣作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，作為手術(shù)后用藥參考。，作好進(jìn)行冰凍切片準(zhǔn)備。，決定麻醉方式。（九）術(shù)前簽字每例手術(shù)術(shù)前均應(yīng)向病人仔細(xì)交待病情、目前診斷、醫(yī)生將要采取的何種診斷治療手段、手術(shù)范圍、將