三級中醫醫院評審標準實施細則(x年版)doc-資料下載頁

　　

【正文】 2（二）病理質量管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值、布局、設備設施符合病理科建設與管理指南的要求，服務項目滿足臨床診療需要。（3分）。查閱相關資料。不符合要求，；服務項目不能滿足臨床需要。1。實地考查。布局不合理、不符合生物安全要求，；設備配置不完備，扣1分。2，診斷質量符合相關規定。（3分），崗位職責明確，相關人員知曉并履行本崗位工作職責。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關人員。人員配備不能滿足工作需要，扣1分；相關人員不知曉本崗位職責。常規組織病理、細胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。查閱本年度人事檔案，并抽查評審近1年5份病理報告。人員資質不符合要求，不得分。1，遵照實施并記錄。環境保護及人員職業安全防護符合規定。（2分）查閱相關資料，實地考查，并抽查2項措施（如甲醛及二甲苯檢測、廢棄物統一回收、易燃品、劇毒化學品管理等）的落實情況。無管理程序和措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；環境保護及人員職業安全防護不符合規定，扣1分。2，有嚴格審核制度。（3分），有復查制度、科內會診制度。查閱相關資料。無規范病理診斷的相關制度與流程，或無復查、科內會診制度，不得分。規范、文字準確，字跡清楚。抽查評審近1年5份病理報告。對病理診斷報告內容與格式無明確規定，不得分；病理報告內容不符合規范和標準要求，；病理診斷報告（疑難病例和特殊標本除外）超過5個工作日發出。1。查閱相關資料。無制度和程序，不得分。1，按規定開展質量控制活動，并有記錄。（2分）查閱相關資料。病理檢查質量不到位，不得分。常規病理制片不規范，扣1分；無質控措施和相關記錄，扣1分。2，解釋病理檢查結果，為臨床診斷與外科手術方案提供支持。（2分）查閱相關資料。無制度與流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會，扣1分。2（三）醫學影像質量管理（20分）評價指標評價方法評分細則分值（放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門設置、布局、設備設施符合《放射診療管理規定》，服務項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務。（6分），符合《放射診療管理規定》，取得《放射診療許可證》，服務滿足臨床需要，提供24小時急診影像服務。查閱相關資料，并實地考查。未取得《放射診療許可證》，不得分；X線影像、超聲檢查、CT不能提供24小時急診（包括床邊急診）檢查服務，每項扣1分。3，人員梯隊結構合理。查閱本年度人事檔案。醫師、技術人員和護士配備與醫院規模和任務不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫師以上專業技術任職資格，；其他人員資質不合格。2，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。查閱相關資料，并實地考查。科室無緊急意外搶救預案，不得分；缺少必要的緊急意外搶救藥品器材，；無與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。1，落實崗位職責，執行技術操作規范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。（6分），落實崗位職責，開展質量控制。查閱相關資料，并訪談1名員工。無規章制度和技術操作規范，不得分；員工不知曉本崗位職責，扣1分；無質量控制記錄，扣1分。防護性能，并符合有關標準與要求。查閱相關資料，并實地考查。無定期校正和維護記錄，；設備運行完好率＜95%。1，開展圖像質量評價活動。查閱相關資料，并實地考查。未開展，不得分。1，有統計與分析記錄。查閱上年度相關資料。大型X線設備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫學影像診斷與手術后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。2，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（4分）、規范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。出具報告醫師資質、報告時間、報告流程不符合要求，；未執行審核制度。3。查閱評審前3年相關記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。環境保護、受檢者防護、及工作人員職業健康防護等相關制度，遵照實施并記錄。（4分）、放射安全管理等相關制度，醫學影像科通過環境評估。查閱相關資料，并實地考查。無相關制度，或未通過環境評估，不得分。1。實地考查。無受檢者防護措施，；無工作人員防護措施。1。查閱相關資料。無應急預案，不得分；未開展演練，扣1分。2四、其他科室質量管理（95分）（一）手術治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，建立定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。（2分），實行手術醫師資格準入制分級授權管理。手術醫師對授權知曉率100%。查閱相關資料，并抽查2名醫師。無分級授權制度，不得分；手術分級授權管理未落實到每一位手術醫師，手術醫師的手術權限與其資格能力不相符，；手術醫師不知曉其授權。1,并落實。查閱相關資料。無制度，不得分；無評價及再授權記錄。1，制定診療和手術方案并記錄在病歷中。（2分）。查閱相關資料，抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄。病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。無手術治療計劃或方案,不得分；術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等記錄不全。手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。（3分）。查閱相關資料。無知情同意制度，不得分；制度（談話對象、內容、方式、時限等）不完善。1，知情同意結果記錄于病歷之中。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。應簽署知情同意書而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術醫師進行，；談話內容不完整。1，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。術中需要調整方式未簽署知情同意書。1，有急診手術管理措施，保障急診手術及時安全。（2分）（包括急診情況下）報告審批制度，制定需要報告審批的手術目錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份重大手術病歷。無報告審批制度及手術目錄，不得分；應審批而未審批。1，建立急診手術綠色通道，保障急診手術及時安全。查閱相關資料。無相關制度與流程，不得分；未建立綠色通道。1。有手術抗菌藥物應用管理制度，預防使用抗菌藥物規范。（1分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無相關制度，不得分；預防性抗菌藥物使用不規范。準確地記錄在病歷中；手術的離體組織應做病理學檢查，明確術后診斷。（2分），手術主刀醫師在術后24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。未按時完成，；未按要求簽署。1；腫瘤手術離體組織病理學檢查送檢率100%，明確術后診斷，并記錄。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷。無規定與流程，不得分；腫瘤手術離體組織未做病理學檢查。1，定期進行圍手術期質量與安全評價,有“非計劃再次手術”與“手術并發癥”監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。（3分），有明確的質量與安全指標，定期評價，有能夠顯示持續改進效果的記錄。查閱相關資料，抽查1個手術科室。未成立管理小組，不得分；未制定質量安全指標，；。1“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無相關管理制度與流程，不得分；未納入手術科室質量評價指標，；未將“非計劃再次手術”指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，扣1分。2（二）麻醉治療管理（15分）評價指標評價方法評分細則分值，及定期能力評價與再授權的機制，麻醉人員配備合理。（2分），對麻醉醫師有定期能力評價和再授權機制。查閱相關資料。無制度，不得分；未定期開展能力評價和再授權工作。1，麻醉科主任具有副高級及以上專業技術職務任職資格。人員配備不能滿足要求，；科主任不符合要求。1，制訂治療計劃、方案，風險評估結果記錄在病歷中。（2分）。查閱相關資料，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術病歷無相關記錄。1，制訂麻醉計劃。醫師資質不符合要求。1（包括治療風險、優點及其他可能的選擇）。（1分）抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權委托人進行知情同意的相關制度，不得分；無麻醉知情同意書。1，實施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（）。查閱相關資料。無相關規范，不得分。，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現。抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執行手術安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。1，并按規定進行麻醉效果評定。查閱相關資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無相關規范與規程，不得分；未進行評定。1，管理措施到位，實施規范的全程監測，記錄麻醉后患者的恢復狀態，麻醉并發癥的防范措施到位。（），床位及人員配置（至少有一位能獨立實施麻醉的麻醉醫師）合理，配備吸氧、無創血壓和血氧飽和度監測、呼吸機等必需設備及搶救用藥。查閱相關資料、實地考查，并抽查近1年3份手術病歷（不同科室）。無麻醉后復蘇室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人員配備不合理，扣1分。轉出標準與流程，并落實；患者在復蘇室內的監護結果和處理均有記錄。無標準與流程，不得分；未執行，；無記錄。、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。（1分）查閱相關資料。無規范與流程，不得分。1，積極開展自體輸血，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。（1分）查閱相關資料，并抽查近1年3份手術輸血病歷。未開展自體輸血，；手術病例輸血不合理。1，定期開展麻醉質量檢查并有記錄。（1分）查閱相關資料。未成立管理小組，不得分；無工作記錄。1（三）重癥醫學科管理（20分）評價指標評價方法評價細則分值、設備設施、專業人員設置符合中醫醫院重癥醫學科建設與管理指南的基本要求。（7分）≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個單間。查閱相關資料，并實地考查。每床使用面積不符合要求，床間距不符合要求，無單間。，設備設施處于備用完好狀態；信息系統能夠及時傳遞檢驗、影像等醫技檢查信息。無專人負責，；設備設施不在備用狀態，；信息系統不能達到要求。1≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應保留一張空床以備應急使用。低于1%，不得分；床位使用未達到要求。∶1，～3∶1。查閱本年度人事檔案及相關資料。醫師人數不達標，；護理人員不達標。1；護士長具有中級以上專業技術職務任職資格。科主任任職資格不符合要求，；護士長任職資格不符合要求。1，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。抽查醫師及護士各2人。醫護人員未經過專業培訓，不得分；不能熟練、正確操作設備，每人扣1分；心肺復蘇不熟練，每人扣1分。崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（5分）、崗位職責和相關技術規范、操作規程。有抗菌藥物使用與管理的相關規定；有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程。查閱相關資料。無規章制度，不得分；無崗位職責，；無相關技術規范、操作規程，；無抗菌藥物使用與管理的相關規定，；無儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用規范與流程。轉入和轉出標準及轉出流程,轉入轉出患者與標準的符合率≥90%。查閱相關資料,抽查上年度5份歸檔病歷。無標準及流程，不得分；轉入轉出患者與標準不相符。2，疾病嚴重程度評估率100%。抽查5份運行病歷或歸檔病歷。未實行疾病嚴重程度評估。技術能力準入及授權管理；對重癥疑難患者實施多學科聯合查房制度；患者診療活動由主治醫師及以上人員主持與負責。（3分）、技術能力準入及授權管理的相關制度與程序。醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗；護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。查閱評審前3年相關資料。無相關制度與程序，不得分；醫護人員未進行培訓及考核，；未實行高風險技術操作授權、評估和再授權管理，；護理員、保潔員未經過培訓及考核。1。通過重癥醫學科與相關學科醫師聯合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持。查閱上年度相關資料。無多學科協作與支持機制，不得分；無多學科聯合查房、病例討論等原始記錄。1。抽查3份運行病歷。不符合要求。1，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監控方案、質量控制指標，并能切實執行。（3分），有相應的設備；有消毒劑管理的相關規定，有醫療廢物管理相關規定及措施。查閱相關資料，并抽查2名醫護人員。醫護人員手衛生不符合要求，；無相應設備，；無消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時間等消毒劑管理規定，；無醫療廢物管理相關規定及措施。導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施，有對醫院感染管理定期分析、評價。查閱相關資料。無相關制度及措施，不得分；未進行分析、評價。1。抽查上年度5份歸檔病歷。抗菌藥物使用不符合相關規定。1，定期評價質量，促進持續改進。（2分）、工作計劃和工作記錄。查閱上年度相關資料。無質量與安全管理小組，不得分；無工作職責、工作計劃和工作記錄。1（如：非預期的24/48小時重返重癥醫學科率、呼吸機相關性肺炎的發生率、中心靜